2025年颈椎复诊病历书写范文.pptxVIP

2025年颈椎复诊病历书写范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉及现病史

3.既往史

4.家族史

5.体格检查

6.辅助检查

7.诊断

8.治疗经过

9.复诊情况

01患者基本信息

患者姓名姓名信息患者姓名：张三，男性，45岁，身份证号码患者于2023年3月首次就诊，主诉颈椎疼痛不适。主诉描述患者主诉：颈椎疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后减轻。疼痛部位主要集中在颈后部，有时向肩部及上肢放射。疼痛程度根据视觉模拟评分法（VAS）评分为7分。现病史患者自诉，颈椎疼痛已持续约3个月，近期症状加重，伴随有头痛、头晕等症状。患者在1个月内曾自行服用止痛药物，但症状未得到明显改善。

性别男患者特点男性患者颈椎疾病多与长期低头工作、不良生活习惯有关。据统计，男性颈椎病患者占患者总数的60%以上。男性患者疼痛症状通常较为明显，疼痛程度评分较高。女患者特点女性患者颈椎疾病可能与生育、更年期激素水平变化等因素有关。研究发现，女性颈椎病患者在更年期后发病率有所增加。女性患者疼痛症状较轻，但易伴发头痛、头晕等综合症状。性别差异分析男女患者在颈椎疾病发病率和临床表现上存在一定差异。男性患者疼痛症状更为突出，而女性患者可能更容易出现并发症。此外，性别差异还可能影响治疗效果和康复过程。

年龄青年颈椎病颈椎病在青年人群中逐渐增多，主要与长时间使用电脑、手机等电子设备有关。据统计，25-40岁年龄段颈椎病患者占比超过30%。青年患者症状多以颈肩部疼痛为主，活动受限不明显。中年颈椎病中年是颈椎病的高发期，由于长期伏案工作、不良生活习惯等原因，颈椎病在中年人群中发病率较高。40-60岁年龄段患者占比约50%。中年患者症状复杂，可能伴有头痛、手臂麻木等。老年颈椎病随着年龄增长，颈椎退行性病变逐渐加重，老年颈椎病患者比例逐年上升。60岁以上患者占比约20%。老年患者症状通常较为严重，可能伴有颈椎活动受限、神经根受压等并发症。

身份证号身份号码构成身份证号码共18位，由数字和字母X组成。前17位为数字，代表出生年月日、顺序码等信息，最后一位为校验码，用于验证身份证号码的正确性。号码验证方法身份证号码的校验码是通过一定的算法计算得出的，可用来验证身份证号码的真实性。例如，通过将前17位数字分别乘以不同的系数，然后相加，再对11取模，最后根据余数确定校验码。号码应用场景身份证号码在我国广泛应用于各种场合，如办理银行卡、购房、购车、登记结婚等。同时，也是国家进行人口统计和户籍管理的重要依据。

02主诉及现病史

主诉主诉类型主诉是患者就诊时的主要症状描述。常见的颈椎病主诉包括颈肩部疼痛、酸胀、麻木，有时疼痛可放射至头部、上肢或手指。主诉程度主诉程度通常通过视觉模拟评分法（VAS）进行评估，评分范围0-10分，分数越高表示疼痛程度越严重。颈椎病患者主诉VAS评分多在3-7分之间。主诉伴随症状患者主诉中可能伴随有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。这些伴随症状可能与颈椎病引起的神经根受压或血管受压有关。

现病史病史时间患者现病史持续约3个月，疼痛症状在近期有所加重。患者在发病初期，疼痛多为轻度，但随着时间推移，疼痛程度逐渐增强，影响日常生活和工作。病史诱因患者发病前有长时间低头工作的经历，尤其是在使用电脑和手机时。此外，患者近期有搬重物和受凉史，这些因素可能加剧了颈椎病的症状。病史变化患者颈椎疼痛在劳累后加重，休息后有所缓解。疼痛多在早晨起床时明显，活动后减轻。夜间疼痛症状有时会加剧，影响睡眠质量。

发病诱因工作姿势患者长期保持不正确的坐姿，如低头、颈部前倾等，导致颈椎负担加重，是颈椎病的主要发病诱因之一。据统计，80%的颈椎病患者与不良工作姿势有关。生活习惯不良的生活习惯，如长时间熬夜、缺乏运动、饮食不规律等，也可能导致颈椎病的发生。特别是长时间使用电子设备，对颈椎的损害不容忽视。外部因素颈椎病的发生还可能与外部因素有关，如气候寒冷、潮湿的环境，以及意外伤害等。这些因素可能导致颈椎的稳定性下降，从而引发颈椎病。

03既往史

既往颈椎疾病史既往诊断患者既往有颈椎间盘突出病史，经影像学检查确诊。患者曾于2年前因颈椎疼痛就诊，诊断为C5-6椎间盘突出。治疗经过患者既往曾接受过保守治疗，包括药物治疗、物理治疗和针灸等。经过一段时间治疗后，症状有所缓解，但未完全治愈。复发情况患者颈椎疼痛症状在近期有所复发，且症状较之前更为严重。患者自述近期疼痛加剧，并伴有活动受限和麻木感。

全身性疾病史高血压史患者有高血压病史，血压控制不理想，最高可达160/100mmHg。长期高血压可能导致血管硬化，增加颈椎病的风险。糖尿病史患者患有2型糖尿病，血糖控制不稳定，近期血糖值波动在8.5-11.0mmol/L之间。糖尿病可