基层医院骨科诊疗规范指南.docxVIP

基层医院骨科诊疗规范指南

引言

基层医院是我国医疗卫生服务体系的“网底”，承担着大量常见病、多发病的诊疗任务。骨科疾病在基层医院的门诊及住院患者中占比较高，其诊疗质量直接关系到患者的健康与生活质量。为进一步规范基层医院骨科诊疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，提升基层骨科医师的临床诊疗水平，特制定本指南。本指南旨在为基层医院骨科医师提供一套科学、实用、可操作的诊疗思路与方法，重点强调基本技能、规范流程及合理转诊。

一、总则

1.坚持患者为本，安全第一：所有诊疗活动必须以保障患者安全为首要前提，充分尊重患者知情权与选择权。

2.强调基本功训练：详细的病史采集、全面细致的体格检查是骨科诊断的基石，任何时候都不能忽视。

3.合理利用辅助检查：根据患者病情需要，科学、合理选择影像学及实验室检查，避免过度检查或检查不足。优先选择经济、便捷、无创的检查方法。

4.严格掌握诊疗指征：尤其是手术指征和有创操作指征，对于超出基层医院诊疗能力的病例，应及时、规范转诊。

5.注重多学科协作：对于合并多系统疾病的患者，应积极寻求相关科室会诊，共同制定诊疗方案。

6.遵循循证医学原则：在现有医疗条件下，尽可能依据最佳临床证据进行诊疗决策，并结合患者个体情况进行调整。

7.加强医患沟通：耐心向患者及家属解释病情、治疗方案、预期效果及可能风险，建立和谐医患关系。

二、骨科基本诊疗流程

（一）接诊与评估

1.病史采集：

*一般情况：年龄、性别、职业、外伤史（时间、机制、性质、部位、受力方向）、既往史（尤其骨关节疾病史、手术史、药物过敏史）、个人史、家族史。

*现病史：详细询问疼痛（部位、性质、程度、诱因、缓解方式、有无放射痛）、肿胀、畸形、活动受限、感觉及运动障碍、皮肤温度及颜色改变等情况的发生、发展过程。对于慢性疾病，需了解其演变过程及治疗经过。

2.体格检查：

*视诊：观察患者步态、姿势，患处有无肿胀、畸形、皮肤破损、瘀斑、静脉曲张、肌肉萎缩、创面或窦道等。

*触诊：检查患处有无压痛（部位、范围、程度）、异常活动、骨擦感/骨擦音、皮下捻发感，皮温、皮肤张力，末梢血运（毛细血管充盈试验）、感觉及肌力。

*动诊：检查关节主动及被动活动范围，有无活动受限、异常活动。

*量诊：测量肢体长度、周径，关节活动角度。

*特殊检查：根据怀疑的疾病选择相应的专科特殊检查（如半月板损伤的研磨试验、抽屉试验等）。

*全身情况评估：尤其注意生命体征，排除危及生命的合并损伤。

3.初步判断：结合病史和体格检查，对病情严重程度、可能的诊断做出初步判断，决定是否需要紧急处理及下一步检查方向。

（二）辅助检查

1.影像学检查：

*X线检查：是骨科最基本、最常用的检查方法，适用于骨折、脱位、骨肿瘤、骨关节炎等疾病的初步筛查。应注意拍摄标准体位（正、侧位），必要时加拍斜位、轴位或对比健侧。

*CT检查：对于X线片显示不清、复杂骨折、关节内骨折、脊柱骨折等，CT能提供更清晰的骨结构细节。基层医院若无CT设备，应根据病情需要建议患者至上级医院检查或转诊。

*MRI检查：对软组织（肌肉、肌腱、韧带、半月板、神经、血管）及骨髓病变显示清晰。主要用于怀疑软组织损伤、椎间盘突出、脊髓病变等情况。基层医院若无此设备，应合理掌握适应症并建议转诊检查。

2.实验室检查：

*血常规：用于判断有无感染、贫血或出血。

*血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）：炎症、感染、创伤或肿瘤等情况时可升高，动态监测有助于评估病情及治疗反应。

*血尿酸：怀疑痛风性关节炎时检测。

*类风湿因子（RF）、抗CCP抗体：怀疑类风湿关节炎时检测。

*凝血功能：手术或有创操作前常规检查。

*肝肾功能、电解质：评估全身状况，指导用药，术前常规检查。

3.其他检查：如肌电图、超声等，根据病情需要选择性应用。

（三）诊断与鉴别诊断

1.确立诊断：综合病史、体格检查及辅助检查结果，进行全面分析，做出初步诊断。诊断应包括病因、病理解剖、病理生理及功能状态。

2.鉴别诊断：根据主要临床表现和检查结果，与可能导致类似症状的其他疾病进行鉴别。

（四）治疗原则与方法选择

1.治疗原则：

*复位：对于骨折、脱位等，恢复解剖位置是功能恢复的基础。包括闭合复位和切开复位。基层医院以闭合复位为主。

*固定：维持复位后的位置，促进愈合。包括外固定（石膏、支具、夹板、牵引）和内固定。基层医院以外固定为主，严格掌握切开复位内固定的适应症和能力范围。

*功能锻炼：在不影响固定的前提下，尽早进行患肢及全身的功能锻炼，预防并发症，促进功能恢复。

*对症支持治疗：如止痛、消肿、抗感染、