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经导管主动脉瓣植入临床指南

主动脉瓣疾病，尤其是主动脉瓣狭窄，是老年人群中常见的心脏瓣膜疾病，严重威胁患者生命健康与生活质量。经导管主动脉瓣植入术（TAVI）作为近二十年来心血管介入领域的革命性突破，已彻底改变了主动脉瓣狭窄的治疗格局。随着循证医学证据的不断积累和技术的持续革新，相关临床指南也在与时俱进，为临床实践提供更为精准和全面的指导。本文旨在解读最新TAVI临床指南的核心要点，并探讨其对临床实践的具体启示，以期帮助临床医师更好地理解和应用指南，优化患者治疗决策。

一、患者选择与适应症：精准分层，拓展应用

最新指南在患者选择方面更加强调个体化与精准化原则，并基于最新临床研究证据，对TAVI的适应症进行了审慎而积极的拓展。

对于症状性重度主动脉瓣狭窄患者，指南继续将其作为TAVI的核心人群。在风险分层方面，除了传统的外科手术风险评估（如STS-PROM、EuroSCOREII等），指南更加强调综合评估，包括患者的生理年龄、合并症、虚弱程度、认知功能及预期寿命等。值得注意的是，随着TAVI技术的成熟和器械的改进，对于外科手术低风险患者，若其解剖结构适合TAVI，且患者或医疗团队倾向于选择创伤更小的治疗方式，TAVI已成为与外科主动脉瓣置换术（SAVR）并列的合理选择。这一转变体现了指南对患者偏好和生活质量的尊重。

此外，指南也开始关注一些特殊人群的TAVI治疗，如二叶式主动脉瓣狭窄（BAV）患者。尽管BAV曾被视为TAVI的相对禁忌症或需谨慎选择的适应症，但随着经验的积累和特定瓣膜设计的优化，最新指南对解剖结构合适的BAV患者接受TAVI的态度更为开放，认为在有经验的中心，经过仔细的影像学评估和病例选择，TAVI是可行的。对于无症状重度主动脉瓣狭窄患者，TAVI的应用仍需严格把握，通常仅限于那些合并明确左心室功能不全或运动试验阳性等高危因素的患者，并应在多学科团队（MDT）充分讨论后决策。

二、术前评估：多模态成像，全面考量

术前全面而细致的评估是确保TAVI安全有效实施的基石，最新指南对此予以高度重视，并强调多模态成像技术的整合应用。

心脏超声仍是初步筛查和评估主动脉瓣狭窄程度、瓣膜形态、左心室功能的首选方法。但在TAVI术前规划中，多层螺旋计算机断层扫描（MSCT）已成为不可或缺的“金标准”。MSCT能够精确测量主动脉根部各径线（瓣环、窦部、窦管交界、升主动脉）、评估冠脉开口高度、主动脉瓣钙化负荷与分布，以及排查主动脉弓部和外周血管入路情况，这些信息对于瓣膜大小选择、手术入路规划和并发症风险预测至关重要。

对于冠脉疾病风险较高的患者，术前冠脉评估的重要性不言而喻。指南推荐对合并胸痛或其他冠心病危险因素的患者进行冠脉造影或冠脉CT血管造影，以明确是否存在需要同期血运重建的冠脉病变。此外，对患者整体状况的评估，包括肺功能、肾功能、出血风险、frailty评估等，也应系统进行，以全面掌握患者的综合情况，优化围手术期管理策略。

三、手术操作与瓣膜选择：技术精进，注重细节

TAVI手术操作的规范性和精细化程度直接影响患者预后。最新指南在操作流程、瓣膜选择和并发症防治等方面提供了更为具体的指导。

入路选择应基于患者血管条件、解剖特点及术者经验综合决定。股动脉入路因其微创性和成熟性仍是首选，但对于外周血管条件不佳的患者，经心尖、经主动脉、经锁骨下动脉等替代入路的应用也在指南中得到肯定，强调术者应具备多种入路的操作能力。

瓣膜选择方面，目前市场上的经导管瓣膜主要包括自膨胀式和球囊扩张式两大类，各有其特点和适用场景。指南强调应根据患者的解剖结构（如瓣环大小、形态、钙化程度、冠脉开口高度）、瓣膜特性（如径向支撑力、通过外径、可回收性等）以及术者经验进行个体化选择。对于瓣膜尺寸的选择，应结合MSCT测量结果和超声评估，并考虑到术后可能出现的瓣环扩张或瓣膜-患者不匹配（PPM）问题。

术中影像引导和监测技术的应用也日益受到重视，包括经食道超声心动图（TEE）和血管内超声（IVUS）等，它们有助于提高瓣膜定位的准确性和手术的安全性。对于并发症的防治，如传导阻滞、瓣周漏、卒中、血管并发症等，指南强调预防为主，早期识别，及时处理。

四、围手术期管理与术后随访：全程关注，优化预后

TAVI围手术期管理的精细化是降低并发症、改善患者恢复的关键。最新指南对术前用药调整（如抗血小板药物、抗凝药物的管理）、术中麻醉方式选择（全身麻醉vs.局部麻醉联合镇静）、容量管理及血流动力学支持等方面均有详细阐述，并强调个体化方案的制定。

术后管理方面，抗栓治疗策略是关注的焦点。对于无口服抗凝药物适应症的患者，指南推荐术后双联抗血小板治疗（DAPT）通常维持一定时间后转为单一抗血小板治疗。具体的DAPT时长需根据患者出血风险和缺血风险进行平衡。对于合并房颤等需长期