COD合并侵袭性肺曲霉菌病课件.pptxVIP

COPD合并侵袭性肺曲霉菌病（IPA）用药思考

山东省立医院进修临床药师苏稼航2016.10.27

主要内容慢性阻塞性肺疾病（COPD）和侵袭性肺曲霉菌病（IPA）一例COPD合并IPA问题思考

慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmoriarydisease，COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，并伴有肺组织对有毒颗粒或气体异常炎症反应，主要累及肺部。病因及发病机制：吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化应激、炎症机制、其他症状：起病缓慢、病程较长。主要症状：慢性咳嗽、气短或呼吸困难、喘息和胸闷、其他

侵袭性肺曲霉菌病（IPA）侵袭性肺曲霉菌病(IPA):曲霉侵入肺组织所引起的深部真菌感染性疾病，以发展成坏死性出血性肺炎，形成多发性肺脓肿或肉芽肿，病灶边缘可有小动脉栓塞为特征，病情进展迅速，临床表现凶险。IPA感染的胸部影像学特征：早期出现胸膜下结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10～15d后肺实变区出现空腔阴影或新月征

IPA典型影像学特征新月征实变晕轮征晕轮征、空洞或新月征等，可以作为诊断侵袭性肺曲霉感染（IPA）的主要诊断依据之一坏死部分形成的空腔侵袭血管导致出血渗出

IPA肺病变影像改变

COPD合并侵袭性肺曲霉菌病（IPA）朱XX，男，70岁，农民现居地：山东菏泽主诉：反复咳嗽、咳痰、憋喘6年，加重伴发热20余天

现病史6年前出现咳嗽、咳痰，伴活动后胸闷、憋喘，未规律用药治疗20余天前受凉后出现发热，体温37.0-38.0℃，咳嗽、咳黄痰，憋喘明显于当地输液治疗，效果欠佳于当地县人民医院住院治疗，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺部感染，给予抗感染、止咳、平喘等对症支持治疗，病情无明显改善

9.26胸部CT

现病史转至上级医院，10.10复查胸部CT示病变较前加重；应用头孢哌酮舒巴坦、布地奈德混悬液、二羟丙茶碱等药物治疗；痰培养示烟曲霉菌，给予伏立康唑抗真菌治疗。

10.10胸部CT

现病史患者仍有发热，体温波动于37.5-38.0℃，胸闷、憋喘症状较前无明显改善；复查胸部CT，病变较前进展明显；遂转至我院继续治疗。

10.14胸部CT

既往史、个人史高血压病史50年，间断口服降压药物；冠心病病史4年，未应用药物治疗；否认糖尿病等慢性疾病史否认肝炎和结核病史无食物药物过敏史吸烟史40余年，早期以旱烟为主，近10年3-5支/天

体格检查T38.2℃，P128次/分，R25次/分，Bp145/87mmHg，SpO289%双肺叩诊过清音；听诊双肺呼吸音低，双肺可闻及散在哮鸣音，双肺底可闻及少量湿性啰音；心腹（-）。

初步诊断侵袭性肺曲霉菌病慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）冠心病心律失常电解质紊乱高血压病(3级，很高危组)

辅助检查血常规：WBC9.46×109/L、HGB143g/L、PLT283×109/L、NEUT8.35×109/L肝功生化：AST70U/L、ALT54U/L、ALB20.1g/L、GLU8.15mmol/L、K3.53mmol/L、Na138mmol/L凝血五项：D-dimer3.60mg/L、PT18.1s、APTT48.2s、Fib8.2g/LESR：53mm/H尿常规葡萄糖3+、酮体-、蛋白+大便常规、病毒未见异常ANA、dsDNA、SSA、SSB、SM、ANCA无异常

辅助检查

诊疗方案患者反复咳嗽、咳痰、憋喘6年，胸部影像学提示有肺气肿，双肺叩过清音，双肺可闻及哮鸣音，血气分析提示存在II型呼吸衰竭，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者病情危重，II型呼吸衰竭，活动不便，暂缓肺功能检查持续低流量吸氧3L/min甲强龙40mgivdripqd布地奈德福莫特罗4.5/1602吸bid噻托溴铵喷雾剂1喷qd备用无创呼吸，预备呼吸支持治疗

诊疗方案

患者持续发热，胸部CT示双肺多发炎性浸润影，部分见晕征，痰查到烟曲霉菌，诊断为侵袭性肺曲霉菌病另患者存在AECOPD，咳黄脓痰，外院应用多种抗菌药物效果不佳，双肺病变进展明显，尚不排除细菌感染可能，故加强抗感染强度伏立康唑0.2ivdripq12h亚胺培南西司他丁1.0gq8h抗凝、补液、补充白蛋白、保肝、控制血糖、支持治疗

问题为什么选伏立康唑？头孢哌酮舒巴坦换用亚胺培南西司他丁钠的依据糖皮质激素应用与否？

1、为什么选伏立康唑？

侵袭性肺真菌指南

抗真菌治疗药物

作用机制

三唑类抗真菌药比较

伏立康唑

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伏立康唑一项对自1990年1月1日至20