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2025年医院感染监测制度(推荐)

医院感染监测是医院感染管理的重要组成部分，是采取有效预防和控制措施、降低医院感染发病率的基础和依据。为进一步加强医院感染监测工作，及时发现医院感染危险因素，采取有效措施，预防和控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。

监测目的

1.及时发现医院感染病例及医院感染的暴发流行，分析发生原因，采取有效控制措施，防止医院感染的蔓延。

2.监测医院感染病原体的分布及其耐药性变化，为合理使用抗菌药物提供科学依据。

3.评价医院感染控制措施的效果，不断改进医院感染管理工作。

4.收集和分析医院感染监测资料，为医院感染的预防和控制决策提供科学依据。

监测范围

医院内所有患者、医务人员、陪护人员及探视人员。监测内容包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测、抗菌药物临床应用监测等。

监测方法

医院感染病例监测

1.主动监测

专职人员每日到临床科室查阅病历、询问患者及医务人员，了解患者的感染情况，发现疑似医院感染病例及时进行核实诊断。

采用前瞻性监测方法，对重点部门（如重症监护病房、手术室、新生儿病房、血液透析室等）、重点人群（如新生儿、老年人、免疫功能低下者等）和重点环节（如侵入性操作、抗菌药物使用等）进行连续监测。

2.被动监测

临床科室医务人员发现医院感染病例后，应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》，上报医院感染管理科。

检验科、病理科等部门发现具有医院感染诊断意义的阳性检验结果（如病原微生物培养阳性、组织病理检查发现感染证据等）时，应及时通知相关科室和医院感染管理科。

3.监测指标

医院感染发病率：指一定时期内，住院患者中发生医院感染新病例的频率。计算公式为：医院感染发病率=（一定时期内新发医院感染病例数/同期住院患者总数）×100%。

医院感染例次发病率：指一定时期内，住院患者中发生医院感染例次的频率。计算公式为：医院感染例次发病率=（一定时期内新发医院感染例次数/同期住院患者总数）×100%。

部位感染发病率：指一定时期内，某一部位发生医院感染新病例的频率。计算公式为：部位感染发病率=（一定时期内某部位新发医院感染病例数/同期该部位住院患者总数）×100%。

高危科室感染发病率：指一定时期内，重点部门（如重症监护病房、手术室等）住院患者中发生医院感染新病例的频率。计算公式为：高危科室感染发病率=（一定时期内高危科室新发医院感染病例数/同期高危科室住院患者总数）×100%。

消毒灭菌效果监测

1.压力蒸汽灭菌效果监测

工艺监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌过程的温度、压力和时间等参数。温度波动范围在±3℃以内，时间满足灭菌要求。

化学监测：应进行包外、包内化学指示物监测。包外化学指示物变色合格可作为灭菌包是否经过灭菌处理的标志；包内化学指示物变色合格可作为灭菌过程是否达到灭菌要求的参考。

生物监测：每周采用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢菌片进行生物监测。将菌片置于标准试验包中心部位，放入灭菌器最难灭菌的部位（如排气口上方），经一个灭菌周期后，取出菌片，接种于溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，置56℃温箱培养48小时，观察结果。若培养基不变色，判定为灭菌合格；若培养基变色，判定为灭菌不合格。

2.环氧乙烷灭菌效果监测

工艺监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌过程的温度、压力、时间、环氧乙烷浓度等参数。温度波动范围在±1℃以内，相对湿度在30%80%之间，环氧乙烷浓度应符合灭菌要求。

化学监测：应进行包外、包内化学指示物监测。包外化学指示物变色合格可作为灭菌包是否经过灭菌处理的标志；包内化学指示物变色合格可作为灭菌过程是否达到灭菌要求的参考。

生物监测：每灭菌批次应采用枯草杆菌黑色变种芽孢菌片进行生物监测。将菌片置于标准试验包中心部位，放入灭菌器内，经一个灭菌周期后，取出菌片，接种于溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，置37℃温箱培养48小时，观察结果。若培养基不变色，判定为灭菌合格；若培养基变色，判定为灭菌不合格。

3.紫外线消毒效果监测

日常监测：应每日监测紫外线灯的辐照强度。使用中的紫外线灯辐照强度应不低于70μW/cm2。

生物监测：每半年采用枯草杆菌黑色变种芽孢菌片进行生物监测。将菌片置于紫外线灯下垂直距离1m处，照射一定时间后，取出菌片，接种于营养琼脂培养基中，置37℃温箱培养48小时，观察结果。若菌片上的菌数减少至原来的1/1000以下，判定为消毒合格。

4.化学消毒剂监测

化学消毒剂的有效成分含量监测：应定期对使用中的化学消毒剂的有效成分含量进行监测。消毒剂应在有效期内使用，有效成分含量应符合产品说明书的要求。

化学消毒剂的微生物污染监测：应定期对使用中的化学消毒剂进行微生物污染监测