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肠梗阻护理查房

一、病例介绍

患者，男性，56岁，因“腹痛、腹胀伴呕吐3天”入院。患者3天前无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，疼痛程度逐渐加剧，伴有腹胀，为全腹持续性胀痛，同时频繁呕吐胃内容物，呕吐后腹痛腹胀无明显缓解。近3天来患者未排气排便。既往有腹部手术史，10年前曾因胃溃疡行胃大部切除术。

入院查体：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，皮肤黏膜干燥，弹性稍差。全腹膨隆，未见肠型及蠕动波，全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。

实验室检查：血常规示白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%；血生化示血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，二氧化碳结合力20mmol/L。腹部X线平片显示多个气液平面，呈阶梯状排列。初步诊断为粘连性肠梗阻。

二、护理评估

（一）健康史

详细询问患者既往病史，了解到患者10年前的胃大部切除术可能是导致此次粘连性肠梗阻的主要原因。同时询问患者近期饮食情况，患者自述发病前有暴饮暴食史，这可能是诱发肠梗阻发作的因素之一。

（二）身体状况

1.局部状况

腹痛：为阵发性绞痛，是由于梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所致。疼痛发作时患者表情痛苦，辗转不安。

腹胀：全腹膨隆，是因为肠腔内气体和液体积聚。腹胀程度与梗阻部位和时间有关，该患者为全腹性腹胀，提示可能为低位肠梗阻。

呕吐：频繁呕吐胃内容物，早期为反射性呕吐，呕吐物为食物残渣和胃液。随着病情进展，呕吐物可能会含有胆汁等。

停止排气排便：患者近3天未排气排便，这是肠梗阻的重要表现之一，但在某些不完全性肠梗阻患者中，可能仍有少量排气排便。

2.全身状况

生命体征：体温轻度升高，可能与肠腔内细菌感染有关；脉搏加快，是机体对疼痛和脱水等刺激的代偿反应；呼吸基本正常；血压目前尚在正常范围，但需密切观察，以防病情进展导致休克。

脱水情况：皮肤黏膜干燥，弹性稍差，提示存在轻度脱水。由于呕吐、肠腔内液体渗出等原因，患者可出现不同程度的脱水。

电解质紊乱：血钾降低，可能与呕吐丢失钾离子以及摄入不足有关。低血钾可导致肌无力、腹胀加重等情况，影响患者的恢复。

（三）心理社会状况

患者因腹痛、腹胀等不适症状，且病情发展较快，表现出焦虑和恐惧情绪。对疾病的治疗和预后存在担忧，同时也担心住院费用等问题。患者家属对疾病相关知识了解较少，在护理过程中需要给予一定的健康指导和心理支持。

三、护理诊断

1.疼痛：与肠内容物不能正常运行或通过障碍，肠管蠕动增强有关。

2.体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压等导致的液体丢失过多和摄入不足有关。

3.营养失调：低于机体需要量：与禁食、呕吐、消化吸收障碍有关。

4.焦虑/恐惧：与疾病的痛苦、担心预后及住院费用等有关。

5.潜在并发症：肠坏死、感染性休克等。

四、护理目标

1.患者腹痛症状得到缓解，疼痛程度减轻。

2.患者脱水和电解质紊乱得到纠正，体液平衡恢复正常。

3.患者营养状况得到改善，能维持基本的生理需要。

4.患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率。

五、护理措施

（一）一般护理

1.体位

患者取半卧位，这样可以使膈肌下降，有利于呼吸，减轻腹胀对呼吸的影响。同时，半卧位还可使腹腔内的渗出液流向盆腔，减少毒素吸收，一旦形成盆腔脓肿也便于引流。

2.禁食、胃肠减压

禁食：告知患者严格禁食，以减少胃肠道的负担，避免食物进一步加重梗阻。

胃肠减压：这是治疗肠梗阻的重要措施之一。插入胃管后，持续负压吸引，可吸出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，有利于改善局部病变和全身情况。护理过程中要保持胃管通畅，密切观察引流液的颜色、性质和量。正常情况下，胃肠减压引流液初期为胃液，呈酸性，颜色为淡黄色或黄绿色。如果引流液为血性，可能提示有肠绞窄等严重情况，应及时报告医生。

3.口腔护理

由于患者禁食、胃肠减压，口腔黏膜干燥，容易发生口腔感染。每天用生理盐水为患者进行口腔护理23次，保持口腔清洁湿润，预防口腔炎和腮腺炎等并发症。同时，可让患者经常漱口，以减轻口臭等不适。

（二）病情观察

1.生命体征

每12小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并做好记录。如果体温持续升高，可能提示有感染加重；脉搏加快、血压下降可能是休克的早期表现，需要及时处理。

观察患者的神志和精神状态，若出现烦躁不安、意识模糊等情况，可能与休克、电解质紊乱或脑缺氧等有关。

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