T_CIATCM 013-2019 中医电子病历基本数据集.docxVIP

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团体标准

T/CIATCM013—2019

中医电子病历基本数据集

BasicdatasetsforelectronicmedicalrecordsofTraditionalChineseMedicine

2019-03-20发布2019-05-01实施

中国中医药信息学会发布

目次

.............目次 I

.............

...........前言 III

...........

............引言 IV

............

中医电子病历基本数据集 1

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

4数据集元数据属性 2

5数据元属性 2

5.1数据元公用属性 2

5.2数据元专用属性 1

5.2.1病历概要部分 1

5.2.2.1患者基本信息子集 4

5.2.2.2卫生事件摘要子集 4

5.2.2.3医疗费用记录子集 6

5.2.2门（急）诊病历部分 7

5.2.2.1门（急）诊病历子集 8

5.2.2.2急诊留观病历子集 10

5.2.3门（急）诊处方部分 13

5.2.3.1西药处方子集 14

5.2.3.2中药处方子集 14

5.2.4检查检验记录部分 15

5.2.4.1检查记录子集 16

5.2.4.2检验记录子集 16

5.2.5一般治疗处置记录部分 17

5.2.5.1治疗记录子集 18

5.2.5.2一般手术记录子集 18

5.2.5.3穴位贴敷治疗记录子集 19

5.2.5.4中药泡洗熏蒸治疗记录子集 20

5.2.5.5中医适宜技术治疗记录子集 22

5.2.6助产记录部分 24

5.2.7护理操作记录部分 24

5.2.7.1一般护理记录子集 25

5.2.7.2病（危）重护理记录子集 26

5.2.7.3生命体征测量记录子集 26

5.2.7.4出入量记录子集 26

5.2.7.5中医护理方案操作记录子集 26

5.2.8护理评估与计划部分 28

5.2.8.1入院评估记录子集 29

5.2.8.2护理计划记录子集 30

5.2.8.3出院评估与指导记录子集 30

5.2.8.4中医入院评估记录子集 30

5.2.9知情告知信息部分 35

5.2.10住院病案首页部分 35

5.2.11中医住院病案首页部分 35

5.2.12入院记录部分 35

5.2.12.1入院记录子集 36

5.2.12.224h内入出院记录子集 37

5.2.12.324h内入院死亡记录子集 39

5.2.13住院病程记录部分 42

5.2.13.1首次病程记录子集 43

5.2.13.2日常病程记录子集 45

5.2.13.3上级医师查房记录子集 47

5.2.13.4疑难病例讨论子集 49

5.2.13.5交接班记录子集 51

5.2.13.6转科记录子集 53

5.2.13.7阶段小结记录子集 54

5.2.13.8抢救记录子集 56

5.2.13.9会诊记录子集 56

5.2.13.10术前小结子集 58

5.2.13.11术前讨论子集 59

5.2.13.12术后首次病程记录子集 59

5.2.13.13出院记录子集 59

5.2.13.14死亡记录子集 60

5.2.13.15死亡病例讨论记录子集 61

5.2.13.16不良事件记录子集 61

5.2.13.17中医科研量表记录子集 62

5.2.14住院医嘱部分 63

5.2.14.1住院医嘱子集 64

5.2.15出