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乙肝病毒筛查

乙肝病毒筛查体检表格

体检日期：____________体检单号：____________

个人信息：

姓名：____________性别：____________年龄：____________

身高：____________体重：____________婚姻状况：____________

联系电话：____________电子邮箱：____________

家庭住址：_________________________________________________

医疗史：

1.有无乙肝病毒感染史？（是/否）_________________________

2.有无乙肝疫苗接种史？（是/否）___________________________

3.有无慢性乙肝感染史或家族性乙肝病史？（是/否）_____________

4.有无其他肝脏相关疾病？（是/否）___________________________

症状及体征：

1.乏力或疲劳感：（是/否）_______________________________

2.黄疸（黄眼/黄皮肤）：（是/否）_________________________

3.恶心或呕吐：（是/否）_________________________________

4.肝区疼痛或不适感：（是/否）_____________________________

5.接触传染源：（是/否）_________________________________

6.其他症状及体征，请详细描述：___________________________

既往疾病史：

1.有无肝炎或其他肝脏相关疾病史？（是/否）_________________

2.有无其他慢性感染性疾病史？（是/否）_______________________

3.有无疾病家族史？（是/否）________________________________

生活方式：

1.是否定期进行体检？（是/否）_______________________________

2.是否参与高风险行为（如性行为、注射毒品等）？（是/否）_______

3.是否有乙肝患者的常见接触途径？（是/否）___________________

4.是否饮酒？（是/否）______________________________________

5.是否吸烟？（是/否）______________________________________

6.其他相关生活方式习惯，请详细描述：_______________________

乙肝病毒筛查结果：

乙肝表面抗原（HBsAg）：____________

乙肝表面抗体（HBsAb）：____________

乙肝e抗原（HBeAg）：____________

乙肝e抗体（HBeAb）：____________

乙肝核心抗体（HBcAb）：____________

乙肝DNA检测结果（如有）：____________

诊断意见：

根据以上乙肝病毒筛查结果，结合病史和体征，对患者的乙肝病毒感染状态进行评估。

1.乙肝病毒感染情况：______________________________

2.是否需要进一步检查：（是/否）_______________________

3.如需进一步检查，请填写具体项目：______________________

医生签名：____________日期：____________

备注：

1.本表格为一份乙肝病毒筛查体检表格，仅供参考和记录使用。

2.如有急性乙肝或病情危重，请立即就医。

3.本表格不代表最终诊断和治疗方案，具体诊断和治疗需由专业医生根据实际情况决定。