护理安全(不良)事件分析与管理.pptxVIP

护理安全(不良)事件分析与管理第一页，共31页。

护理安全是医院安全的重要组成部分包括护理工作中的护士安全和患者安全涉及护理工作场所中的各类安全问题第二页，共31页。

患者安全备受关注2006年国际护士节主题保证安全的护士配置，保障患者的生命安全卫生部医院管理年核心内容2009年卫生部医院管理年保障医疗安全患者安全目标第三页，共31页。

有主动上报医疗安全（不良）事件的制度和流程有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理三级综合医院评审标准实施细则第四页，共31页。

三级综合医院评审标准实施细则

第五页，共31页。

三级综合医院评审标准实施细则

第六页，共31页。

三级综合医院评审标准实施细则

第七页，共31页。

关键环节第八页，共31页。

关键环节第九页，共31页。

第十页，共31页。

第十一页，共31页。

第十二页，共31页。

护理不良事件

在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生德跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。第十三页，共31页。

不良事件的分类及名称（举例）第十四页，共31页。

护理人员配置不足患者身份识别制度不到位对病人观察评估不及时、不全面护士培训不足，缺乏专业知识护士责任心不强护患沟通不到位影响不良事件发生的因素第十五页，共31页。

人总会犯错！第十六页，共31页。

护理不良事件上报一旦发生护理安全（不良）事件，如何做？第十七页，共31页。

护理安全（不良）事件报告制度1、护理质量管理制度（护理核心制度）2、病房管理制度（护理核心制度）3、抢救工作制度（护理核心制度）4、护理分级（WS/T431—2013）（护理核心制度）5、护理交接班制度（核心制度）6、查对制度（核心制度）7、给药制度（核心制度）8、护理查房制度（核心制度）9、患者健康教育制度（核心制度）10、护理会诊制度（核心制度）11、患者身份识别制度（核心制度）12、护理安全管理制度（核心制度）13、护理不良事件报告制度(核心制度)14、病房一般消毒隔离管理制度（核心制度）第十八页，共31页。

如何上报？第十九页，共31页。

责任护士本班→护士长24小时→护理部从护士到护理部：逐层上报过程护士之间：本病区的不良事件记录互相查看层级上报，实现阶梯式管理体系第二十页，共31页。

所有护理安全（不良）事件上报均应上报。登记表均有护士长、护理部主任签字。上报时，患者基本信息的年龄要写“岁”；注明各个分类项目下的子选项。事情重大、情况危急者应在处理的同时口头上报护理部。护理安全（不良）事件上报流程第二十一页，共31页。

护理安全（不良）事件上报流程每月统计全院护理安全（不良）事件；组织相关科室人员进行讨论分析，并对总结；每月的护士长例会上对典型案例进行分享。第二十二页，共31页。

案例1药物多服

患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。药房发药时错将30mg的吗啡缓释片当成10mg的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。第二十三页，共31页。

案例1药物多服

原因分析：1.未有效核对，仅核对药名未核对剂量；2.未对药名、剂量相似的药物进行相关培训。整改措施：1.注重药名、剂量相似的药物核对，尤其是剂量、剂型的核对；2.将剂量、药名相似的药品做成图册，便于护士对不熟悉的药品查询核对；3.与药剂科合作，对新进的药品等进行相关培训。患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。药房发药时错将30mg的吗啡缓释片当成10mg的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。第二十四页，共31页。

案例2用药错误患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素