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胆囊结石诊疗常规（范文）

概述

胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病、多发病。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。

诊断

临床表现

1.症状

无症状：相当一部分患者可终身无症状，称为静止性胆囊结石。这类患者常在健康体检或因其他疾病行腹部影像学检查时偶然发现。

胆绞痛：这是胆囊结石的典型症状。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩部和背部放射，部分患者伴有恶心、呕吐。胆绞痛常由饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，使胆汁排空受阻，胆囊内压力升高，引起胆囊强力收缩而发生。

消化不良等胃肠道症状：大多数患者仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。

Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。其发病率约占胆囊切除术患者的0.7%1.1%。

胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌黏液性物质，导致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。

其他：小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成胆总管结石；进入胆总管的结石可通过Oddi括约肌引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，称胆石性肠梗阻；结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌。

2.体征

一般情况：未发作时可无阳性体征，或仅有右上腹轻度压痛。

发作时：右上腹有压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有时可在右上腹触及肿大的胆囊。如发生胆囊穿孔，可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张等急性腹膜炎体征。

辅助检查

1.实验室检查

血常规：在胆囊炎发作时，白细胞计数及中性粒细胞比例可升高。当炎症严重或有并发症时，白细胞计数可明显升高。

肝功能：当合并胆管梗阻时，可出现血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主，同时伴有碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶升高。部分患者可有转氨酶轻度升高。

淀粉酶：怀疑合并胆源性胰腺炎时，血、尿淀粉酶可升高。

2.影像学检查

超声检查：是诊断胆囊结石的首选方法，其诊断准确率可达95%以上。超声检查可显示胆囊内强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动。此外，还可观察胆囊的大小、形态、壁厚以及有无胆汁透声差等胆囊炎的表现。

腹部X线平片：仅10%15%的胆囊结石含有足够的钙盐而显影，故对胆囊结石的诊断价值有限。但可用于排除其他引起上腹部疼痛的疾病，如胃肠道穿孔时可见膈下游离气体。

CT检查：对胆囊结石的诊断不如超声敏感，但对于超声诊断不明确或怀疑合并胆囊癌、胆管结石等情况时，CT检查有一定的价值。CT能清晰显示胆囊的形态、大小、结石的位置、数量以及与周围组织的关系。

MRI及磁共振胰胆管造影（MRCP）：MRI对软组织的分辨能力较强，能更准确地显示胆囊和胆管的病变。MRCP是一种无创的胆管成像技术，可清晰显示胆管系统的形态和结构，对于判断有无胆管结石、胆管扩张以及胆囊与胆管的关系有重要意义。

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：是一种有创的检查方法，主要用于诊断和治疗胆管疾病。通过十二指肠镜将导管插入胆管或胰管内，注入造影剂后进行X线摄片，可清晰显示胆管和胰管的形态。ERCP不仅可以明确胆管内有无结石，还可同时进行取石、引流等治疗操作，但有诱发急性胰腺炎、胆管炎等并发症的风险。

经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：适用于有胆管扩张且怀疑胆管结石的患者。在超声或X线引导下，经皮经肝穿刺胆管，注入造影剂后进行胆管造影，可清晰显示肝内外胆管的情况。PTC是一种有创检查，可能会引起出血、胆瘘等并发症。

诊断标准

根据患者的临床表现、体征及辅助检查结果，一般可以明确诊断胆囊结石。典型的胆绞痛发作，右上腹压痛、Murphy征阳性，结合超声检查发现胆囊内强回声光团伴声影且可随体位移动，即可诊断为胆囊结石。对于无症状的胆囊结石，主要依靠超声等影像学检查发现。

鉴别诊断

1.消化性溃疡：消化性溃疡患者也可出现上腹部疼痛，疼痛具有周期性、节律性特点。胃溃疡疼痛多在餐后1小时内出现，经12小时后逐渐缓解；十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，进食后缓解。胃镜检查可明确诊断。

2.胃炎：胃炎患者常有上腹部饱胀、隐痛、恶心、呕吐等症状，与胆囊结石引起的消化不良症状相似。但胃炎患者一般无胆绞痛发作，Murphy征阴性，胃镜检查可见胃黏膜充血、水肿等炎症表现。

3.急性胰腺