T_CIATCM 030.2-2019 中医临床护理信息基本数据集 第2部分：护理记录.docxVIP

ICS35.240.80

团体标准

T/CIATCM030.2—2019

中医临床护理信息基本数据集

第2部分：护理记录

BasicdatasetsforclinicalnursinginthehospitalsofTraditionalChineseMedicine

—Part2：NursingRecords

2019-03-20发布2019-05-01实施

中国中医药信息学会发布

目次

前言 Ⅱ

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

4数据集元数据属性 2

5数据元属性 3

5.1数据元公用属性 3

5.2数据元专用属性 3

5.2.1中医护理方案实施效果评价子集 3

5.2.2临床护理记录子集 3

5.2.3术前准备护理记录子集 3

5.2.4保护性约束护理记录子集 3

5.2.5压疮护理记录子集 3

5.2.6体温记录子集 3

5.2.7血糖监测记录子集 3

5.2.8静脉输液记录子集 3

5.2.9密闭式静脉输血记录子集 3

5.2.10药物过敏试验记录子集 3

5.2.11PICC使用记录子集 4

5.2.12镇痛泵（PCA）使用记录子集 4

5.2.13患者转科交接记录子集 4

5.2.14手术患者转出病区交接记录子集 4

5.2.15健康教育评价 4

5.3数据元值域代码表 50

索引 65

前言

本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。

本标准由国家中医药管理局提出。

本标准由中国中医药信息学会归口。

《中医临床护理信息基本数据集》分为9个部分：

——第1部分：护理评估记录

——第2部分：护理记录

——第3部分：ICU护理记录

——第4部分：NICU护理记录

——第5部分：急诊护理记录

——第6部分：产科护理记录

——第7部分：血液净化护理记录

——第8部分：手术室护理记录

——第9部分：消毒供应中心记录

本部分为《中医临床护理信息基本数据集》的第2部分。

本标准起草单位：山东中医药大学附属医院、湖北省中医院、广东省中西医结合医院、广东省中医院、青岛市中医院、烟台市中医院、北京智护健康科技有限公司、江苏省中医院。

本标准主要起草人：李平、牟善芳、包月、刘淑娟、翟燕、冯凤、许凤秀、王庭敏、赵蒙、刘继芬、万长秀、周琼、谢小兰等。

中医临床护理信息数据集第2部分：护理记录

1

1范围

本标准规定了中医护理记录基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性。

本标准适用于指导临床护理记录基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T2261.1－2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码

GB/T2261.2－2003个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码

GB/T2261.4－2003个人基本信息分类与代码第4部分：职业类别代码

GB/T3304－1991中国各民族的罗马字母拼写法与代码

GB/T4658－2006学历代码

GB/T15657-1995中医病证分类与代码

WS/T303－2009卫生信息数据元标准化规则

WS/T305－2009卫生信息数据集元数据规范

WS/T306－2009卫生信息数据集分类与编码规则

WS/T370－2012卫生信息基本数据集编制规范

WS364.2－2011卫生信息数据元值域代码第2部分:标识

WS364.7－2011卫生信息数据元值域代码第7部分:体格检查

WS364.9－2011卫生信息数据元值域代码第9部分:实验室检查

WS364.10－2011卫生信息数据元值域代码第10部分:医学诊断

WS364.11－2011卫生信息数据元值域代码第11部分:医学评估

WS364.12－2011卫生信息数据元值域代码第12部分:计划与干预

WS364.15－201