乙肝风险评估.docxVIP

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乙肝风险评估

体检表格

序号项目结果是否存在风险

一、个人基本信息

1.姓名:

2.性别:

3.年龄:

4.职业:

5.家庭住址:

二、既往病史

1.乙肝感染史:(□有□无)

a.乙肝疫苗接种史:(□有□无)

b.乙肝携带者史:(□有□无)

c.乙肝病史:(□有□无)

2.接触乙肝病毒的途径:(□有□无)

a.手术史:

b.输血史:

c.同性恋行为:

d.与乙肝患者的密切接触:

e.其他(请注明):

三、乙肝相关检查

1.乙肝病毒表面抗原(HBsAg):(□阳性□阴性)

2.乙肝病毒表面抗体(HBsAb):(□阳性□阴性)

3.乙肝病毒e抗原(HBeAg):(□阳性□阴性)

4.乙肝病毒e抗体(HBeAb):(□阳性□阴性)

5.乙肝病毒核心抗体(HBcAb):(□阳性□阴性)

6.乙肝病毒DNA定量检测:(□阳性□阴性)

四、危险因素评估

1.年龄:

2.性别:(□男性□女性)

3.职业:(□医务工作者□美容美发师□餐饮业从业人员□其他(请注明))

4.与乙肝患者的密切接触史:(□有□无)

5.性伴侣乙肝感染情况:(□乙肝阳性□乙肝阴性)

6.其他乙肝相关危险因素:

五、结果及建议

1.乙肝风险评估结果:

a.低风险:(□是□否)

b.中等风险:(□是□否)

c.高风险:(□是□否)

2.建议采取的预防措施:

a.接种乙肝疫苗:

b.加强个人卫生习惯:

c.避免与乙肝患者接触:

d.定期进行乙肝相关检查:

e.其他建议:

注意事项:本体检表格仅供参考,如果您发现上述表格内容与您的实际需求不符,请联系专业医生进行进一步咨询与评估。同时,了解个人乙肝风险并采取相应的防护措施是保护健康的重要举措,请您密切关注乙肝疫苗接种和相关检查,并遵循医生的指导建议。

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