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乙肝风险评估
体检表格
序号项目结果是否存在风险
一、个人基本信息
1.姓名:
2.性别:
3.年龄:
4.职业:
5.家庭住址:
二、既往病史
1.乙肝感染史:(□有□无)
a.乙肝疫苗接种史:(□有□无)
b.乙肝携带者史:(□有□无)
c.乙肝病史:(□有□无)
2.接触乙肝病毒的途径:(□有□无)
a.手术史:
b.输血史:
c.同性恋行为:
d.与乙肝患者的密切接触:
e.其他(请注明):
三、乙肝相关检查
1.乙肝病毒表面抗原(HBsAg):(□阳性□阴性)
2.乙肝病毒表面抗体(HBsAb):(□阳性□阴性)
3.乙肝病毒e抗原(HBeAg):(□阳性□阴性)
4.乙肝病毒e抗体(HBeAb):(□阳性□阴性)
5.乙肝病毒核心抗体(HBcAb):(□阳性□阴性)
6.乙肝病毒DNA定量检测:(□阳性□阴性)
四、危险因素评估
1.年龄:
2.性别:(□男性□女性)
3.职业:(□医务工作者□美容美发师□餐饮业从业人员□其他(请注明))
4.与乙肝患者的密切接触史:(□有□无)
5.性伴侣乙肝感染情况:(□乙肝阳性□乙肝阴性)
6.其他乙肝相关危险因素:
五、结果及建议
1.乙肝风险评估结果:
a.低风险:(□是□否)
b.中等风险:(□是□否)
c.高风险:(□是□否)
2.建议采取的预防措施:
a.接种乙肝疫苗:
b.加强个人卫生习惯:
c.避免与乙肝患者接触:
d.定期进行乙肝相关检查:
e.其他建议:
注意事项:本体检表格仅供参考,如果您发现上述表格内容与您的实际需求不符,请联系专业医生进行进一步咨询与评估。同时,了解个人乙肝风险并采取相应的防护措施是保护健康的重要举措,请您密切关注乙肝疫苗接种和相关检查,并遵循医生的指导建议。
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