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乙肝病患史调查

乙肝病患史调查体检表

调查时间：___________调查人员：_____________

个人信息：

姓名：___________________

性别：___________________

年龄：___________________

联系方式：________________

一、基本信息：

1.是否有乙肝家族史？

（）是（）否

2.是否曾感染乙肝病毒？

（）是（）否

3.若曾感染乙肝病毒，在何时感染？

（）出生时（）婴幼儿期（）儿童期（）成人期（）未知

4.若曾感染乙肝病毒，请提供感染途径（可多选）：

（）输血及血制品

（）母婴传播

（）性传播

（）其他，请注明：________________

二、乙肝病患情况：

1.是否曾被确诊为乙肝病人？

（）是（）否

2.若曾被确诊为乙肝病人，请提供以下信息：

（a）确诊时间：________________

（b）病毒类型：（）乙肝表面抗原阳性（HBsAg）（）乙肝e抗原阳性（HBeAg）（）乙肝e抗体阳性（anti-HBe）（）其他，请注明：________________

（c）肝功能异常：（）是（）否

3.是否接受过乙肝病毒治疗？

（）是（）否

4.若接受过乙肝病毒治疗，请提供以下信息：

（a）治疗方法：（）抗病毒治疗（）中药治疗（）其他，请注明：________________

（b）治疗周期：________________

（c）疗效：（）治愈（）好转（）未见效果

5.是否参与乙肝病毒相关研究？

（）是（）否

6.是否继续定期体检和监测乙肝病毒指标？

（）是（）否

7.若继续定期体检和监测乙肝病毒指标，请提供以下信息：

（a）最近一次监测时间：________________

（b）监测指标（请注明结果）：___________________________________

三、其他相关问题：

（可选择回答或提供附加信息）

1.目前是否正在服用抗病毒药物？

（）是（）否

2.是否存在其他慢性疾病？

（）是（）否

若是，请提供其他慢性疾病的名称和相关信息：_______________________________

3.近期有无手术史或需要手术的计划？

（）是（）否

若是，请提供手术类型和时间：___________________________________________

4.是否有过敏史？

（）是（）否

若是，请提供过敏类型和对应过敏原：_____________________________________

备注：请回答所有问题，并提供详细信息和附加说明（如果有）。以上信息将被保密并仅供研究或医学用途。如有需要，我们可能会进一步联系您以获取更多资料。

谢谢您的配合与参与！

签字：__________________

日期：___________________