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医院感染控制管理专用操作手册

前言

本手册旨在为我院各级各类医务人员、工勤人员提供一套系统、规范、可操作的医院感染控制指导方案。其内容基于国家相关法律法规、标准规范，并结合我院实际情况制定。全体人员必须认真学习、熟练掌握并严格遵照执行，确保各项感染控制措施落到实处，最大限度降低医院感染发生风险，保障医患双方安全。

第一章组织管理与职责

1.1组织架构

医院感染管理工作实行院长负责制，成立医院感染管理委员会，由院长、分管副院长、相关职能科室负责人、临床科室主任、护士长及感控专职人员组成。委员会下设医院感染管理科（或专职感控人员），负责日常感染控制工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室成立本科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、感控护士组成。

1.2主要职责

*医院感染管理委员会：制定全院感染控制规划、制度并组织实施；审定医院感染管理工作计划；定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题；组织开展全院范围的感染控制知识培训与教育。

*医院感染管理科（专职人员）：具体负责全院医院感染管理的日常工作，包括制度落实的监督检查、感染监测、暴发事件的调查与控制、消毒灭菌效果监测、职业暴露的指导与处理、提供技术咨询与培训等。

*科室感染管理小组：在医院感染管理科指导下开展工作，负责本科室感染控制制度的落实、日常监测、风险评估、疑似暴发的初步调查与报告、科室人员的培训与教育、监督本科室人员手卫生、防护用品使用、环境清洁消毒等措施的执行情况。

*医务人员：严格执行各项感染控制规章制度和操作流程，做好个人防护，积极参与感染控制知识培训，主动报告疑似医院感染病例和职业暴露事件，发现感染隐患及时上报并采取相应措施。

第二章手卫生

2.1手卫生指征

严格遵循“两前三后”原则，即：接触患者前；进行无菌操作前；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后；接触患者后；接触患者周围环境后。在不确定时，应选择进行手卫生。

2.2手卫生方法

*洗手：当手部有肉眼可见污染时，使用流动水和皂液洗手。按“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）认真揉搓双手至少15秒，然后用流动水冲洗干净，用干手纸巾或干手器干燥双手。

*手消毒：手部无肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂进行手消毒。取适量手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤，确保手消毒剂覆盖双手所有皮肤，直至手部干燥。

2.3手卫生设施与管理

各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、皂液（或抗菌皂液）、干手设施、速干手消毒剂。手消毒剂应方便取用，重点部门如ICU、手术室、新生儿科等应在床旁配备。定期检查手卫生设施的完好性与用品的充足性。

第三章个人防护装备（PPE）的使用

3.1防护装备的种类

包括口罩（一次性医用口罩、医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、手套、护目镜/防护面罩等。

3.2防护装备的选择与使用

根据操作可能存在的感染风险级别，选择合适的防护装备。

*口罩：一般诊疗活动佩戴一次性医用口罩；有创操作、接触呼吸道传染病患者时佩戴医用外科口罩；进入疑似或确诊呼吸道传染病患者隔离病房、进行产生气溶胶操作时，佩戴医用防护口罩。佩戴时确保完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹，检查密合性。

*帽子：进入手术室、洁净病房、进行无菌操作等情况时佩戴，应遮盖全部头发。

*手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、破损皮肤或黏膜，以及进行无菌操作时应戴手套。根据操作需要选择合适类型的手套（如检查手套、无菌手套），戴手套前应洗手或手消毒，脱手套后立即进行手卫生。

*防护服/隔离衣：接触经接触传播的感染性疾病患者、处理患者血液、体液等可能发生喷溅时，应穿防护服或隔离衣。穿脱时应注意避免污染，遵循正确的流程。

*护目镜/防护面罩：在进行可能发生血液、体液、分泌物等喷溅或飞溅的操作时，应佩戴护目镜或防护面罩，保护眼、口、鼻黏膜。

3.3防护装备的穿脱顺序

严格按照标准流程进行，具体参照相关操作指引。基本原则是：穿时，先保护清洁区，再保护污染区；脱时，应避免已污染的外表面接触清洁的皮肤和衣物，动作轻柔，防止产生气溶胶。

第四章环境清洁与消毒

4.1清洁与消毒原则

遵循“先清洁，后消毒”的原则。根据环境表面污染程度和风险等级，采取不同的清洁消毒策略。高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器、灯开关等）应重点清洁消毒。

4.2清洁消毒频次与方法

*普通病房环境表面应每日清洁消毒至少一次，遇污染时及时清洁消毒。

*感染性疾病患者出院或转院后，应对其床单位及周围环境进行终末清洁消毒。

*清洁工具应分区使用，标记清晰，避免交叉污染。采用湿式清洁，遵循“由上而下、由洁到污”的顺序。

*根据消毒对象