一例用药错误事件的根因分析及整改.pptVIP

一例用药错误事件的

反思汇报

;一、问题定义

2015年1月8日

急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件

二、事件经过

见下图;;7:03;;7:30;处理经过;原因分析;;原因分析;科室对急诊患者的核对机制有漏洞，如果要核对所有检查、治疗必须同时核对导诊单、采血单、处置单和输液单，程序较琐，容易遗漏。也造成了护士擅自简化流程，只打印输液单，使用采血标签核对患者身份的的不良习惯。导致最终出现多个处置只核对一次患者身份、输液不核对输液巡回单的严重违规现象。;①危重患者多，护士人力不足，造成护士工作量大足。事发时护士由42人减少至35人，夜班数量增加。

②夜班时间过长（12小时），护士处于严重疲劳状态

;①年轻护士责任心不强，仅使用试管标签核对一次患者身份，未对输液操作再次进行任何核对，

②没有导诊单、输液巡回单。整个操作过程中查对完全不符合要求。三查八对几乎无一正确！

③护士不良工作习惯，惯性思维：一患一盘，一盘一患？;现在;制定对策;①责任到人，层层落实。

②强化急诊护士查对意识。（连续半年以上的重点质控检查、开展全科范围内的品管圈活动）

③提高急诊患者身份核对的准确率和核对流程护士的执行力。

④护士长、护理组长、护理二线班二十四小时监督质控落实情况。;标准化;反思;谢谢大家！