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工伤事故调解协议书范本

在劳动关系中，工伤事故的发生无疑是各方都不愿见到的。当不幸发生后，如何妥善处理，保障受伤职工的合法权益，同时也为企业减轻不必要的纠纷困扰，调解往往是一条高效且务实的路径。一份权责清晰、内容周全的调解协议书，是确保调解成果得以固化、双方权益得到保障的关键。以下提供一份工伤事故调解协议书的范本，供相关方参考。

工伤事故调解协议书

甲方（用人单位）：

名称：[用人单位全称]

法定代表人/主要负责人：[姓名]

单位地址：[详细地址]

联系方式：[联系电话]

乙方（受伤职工）：

姓名：[职工姓名]

性别：[男/女]

身份证号码：[此处填写]

住址：[详细住址]

联系方式：[联系电话]

工种/岗位：[具体工种或岗位]

（若有丙方，如工会或调解组织，可在此列明丙方信息）

丙方（调解方，如有）：

名称：[调解组织全称]

负责人：[姓名]

联系方式：[联系电话]

事故概况：

乙方于[XXXX年XX月XX日][上/下]午[XX时XX分]左右，在甲方[工作地点具体位置]从事[工作内容]时，因[简述事故原因，如：操作不慎/设备故障/地面湿滑等]导致[身体受伤部位，如：左手食指被机器压伤/从高处坠落导致腰椎骨折等]。

事故发生后，乙方被送往[医院名称]进行诊治，经诊断为：[具体诊断结果，如：左食指末节指骨骨折/腰椎压缩性骨折等]。

甲乙双方本着公平、合理、自愿、协商一致的原则，就乙方因工受伤的赔偿事宜，经友好协商，并在[丙方，如有]的调解下，达成如下协议，以兹共同遵守：

一、双方确认：

1.甲方承认乙方本次事故为工伤事故。

2.乙方对本次事故的发生及自身伤情无异议。

二、赔偿金额及支付方式：

1.甲方同意一次性支付乙方各项工伤待遇及补偿款共计人民币[具体金额大写]元（￥[具体金额小写]元）。此款项包含但不限于：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金（如涉及）、停工留薪期工资、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、医疗费（已由甲方垫付的，可在此处列明并相应扣减或明确由甲方自行承担）、后续治疗费、精神抚慰金等与本次工伤事故相关的所有费用。

2.支付方式：甲方应于本协议签订之日起[具体天数，如：十]日内，将上述款项一次性支付至乙方指定的以下银行账户：

开户名：[乙方姓名]

开户行：[银行具体支行名称]

账号：[银行账号]

3.乙方在收到上述款项后，应向甲方出具收款收据。

三、双方权利与义务：

1.乙方承诺，在收到甲方支付的上述全部款项后，不得再就本次工伤事故以任何理由、任何方式向甲方及甲方的负责人、管理人员、工作人员等主张任何权利，包括但不限于申请工伤认定、劳动能力鉴定、提起劳动仲裁、诉讼等。

2.双方确认，本协议的签订系双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫、重大误解等情形。

3.甲方按照本协议约定支付完毕全部款项后，双方就本次工伤事故的权利义务关系即告终结。

4.乙方应配合甲方办理与本次工伤事故相关的必要手续（如涉及）。

四、其他约定：

1.本协议内容为甲乙双方（及丙方，如有）的真实意思表示，对各方均具有法律约束力。

2.本协议一式[份数，如：三]份，甲方执[份数，如：一]份，乙方执[份数，如：一]份，[丙方执一份，如有]，具有同等法律效力。

3.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

4.本协议自甲乙双方法定代表人或授权代表（甲方）、乙方签字（并按手印），以及丙方（如有）盖章或负责人签字之日起生效。

（以下为签署页，无正文）

甲方（盖章）：

法定代表人/授权代表（签字）：

日期：年月日

乙方（签字并按手印）：

日期：年月日

丙方（盖章或签字，如有）：

负责人/调解员（签字）：

日期：年月日

使用说明及注意事项：

1.填写完整：协议中的[]部分均为待填写内容，请根据实际情况准确、完整地填写。

2.赔偿项目：协议中列举的赔偿项目仅为常见类型，具体应根据工伤职工的伤残等级、治疗情况、是否解除劳动关系等实际情况进行调整和明确。建议在签订前咨询专业人士，确保赔偿项目和金额符合《工伤保险条例》及地方相关法律法规的规定。

3.金额确认：赔偿金额的确定是核心条款，双方应基于公平合理及法定标准进行协商。

4.意思自治：确保协议的签订是双方真实意愿的体现，不存在任何强迫或欺骗。

5.权利终结：明确乙方在收到赔偿款后，不得再就本次事故主张其他权利，这是此类协议的关键目的之一。

6.份数及生效：明确协议份数及生效条件。

7.法律咨询：工伤事故处理涉及复杂的法律问题，强烈建议双方在签订本协议前，尤其是受伤职工一方，咨