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2025年皮肤脓肿病历模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉

3.病史

4.体格检查

5.辅助检查

6.诊断

7.治疗经过

8.出院情况

01患者基本信息

姓名患者姓名患者姓名：张三，男，35岁，患者姓名需准确无误，便于后续医疗信息的查询与记录。联系方式联系方式：电话号码为138xxxx5678，为确保及时沟通，请确保电话畅通。

性别性别特征男性患者，35岁，性别特征对某些疾病有影响，如男性激素水平可能影响皮肤疾病的发病率。生理差异男性与女性在生理结构上存在差异，如男性皮肤油脂分泌可能较女性旺盛，这可能与皮肤脓肿的发病有关。生活习惯男性患者可能存在不良生活习惯，如吸烟、饮酒等，这些因素可能增加皮肤脓肿的风险。

年龄年龄段分析患者年龄35岁，处于青壮年阶段，此年龄段人群活动量大，皮肤易受损伤，皮肤脓肿发生率相对较高。生理机能35岁男性患者，生理机能较为旺盛，新陈代谢速度快，但同时也面临免疫力下降的风险，需注意预防感染。疾病风险此年龄段人群可能因工作压力、生活习惯等原因，出现亚健康状态，增加皮肤脓肿等疾病的风险。

联系方式联系方式确认患者联系方式为138xxxx5678，确保电话畅通，以便医生能够及时与患者沟通病情变化。信息准确性电话号码需准确无误，错误信息可能导致延误治疗时间，影响患者健康。沟通便捷性保持良好沟通，有助于医生根据患者情况调整治疗方案，提高治疗效果。

02主诉

主诉症状症状描述患者主诉皮肤红肿、疼痛，伴有脓液渗出，症状出现约3天，患者感到明显不适。症状部位症状主要集中在右小腿部位，局部皮肤呈明显红肿，直径约5厘米，患者自述有压痛感。症状变化症状初期，患者夜间休息时疼痛加剧，近两天疼痛有所减轻，但红肿和脓液渗出情况未见明显好转。

发病时间发病日期患者于2025年2月1日首次出现皮肤症状，发病日期对于追踪病情发展和制定治疗方案具有重要意义。症状持续自发病以来，患者症状持续约3天，期间症状有所加剧，表明病情可能处于进展阶段。就诊及时性患者于出现症状后及时就诊，有利于医生尽快评估病情，避免病情恶化，提高治疗效果。

发病前病史近期病史患者发病前一个月内无特殊病史，近期健康状况良好，无感冒、发热等上呼吸道感染症状。既往感染患者既往无皮肤感染史，但曾于2018年因肠道感染就诊，经过抗生素治疗后痊愈。生活习惯患者发病前生活习惯较为规律，无熬夜、过度劳累等不良生活习惯，但近期有轻微饮酒史。

03病史

既往病史无特殊病史患者既往身体健康，无重大疾病史，包括心脏病、高血压等慢性病，为本次疾病的诊断和治疗提供了良好的基础。无感染史患者既往无反复发作的皮肤感染史，如毛囊炎、疖等，这有助于排除某些感染性疾病。无药物过敏患者无已知药物过敏史，包括抗生素、止痛药等，这保证了在治疗过程中药物使用的安全性。

过敏史无药物过敏患者自述无任何药物过敏史，包括抗生素、止痛药和抗炎药，确保了治疗过程中药物选择的多样性。无食物过敏患者饮食史中未出现任何食物过敏反应，对常见食物如牛奶、鸡蛋、花生等均无不良反应。无环境过敏患者生活环境内无过敏原，如宠物毛发、花粉、尘螨等，有助于排除环境因素对皮肤症状的影响。

家族史家族健康史患者家族中无遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹均身体健康，无皮肤脓肿等传染性疾病史。无遗传倾向家族成员中无皮肤疾病或免疫系统疾病的遗传倾向，排除遗传因素对皮肤脓肿发病的影响。无过敏家族史家族成员中无过敏性疾病史，如哮喘、过敏性鼻炎等，有助于排除过敏因素导致的皮肤症状。

04体格检查

一般情况精神状态患者神志清醒，精神状态良好，反应敏捷，能够配合医生进行检查和治疗。生命体征患者体温37.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，生命体征平稳，未出现休克或脱水症状。外观表现患者面色红润，无明显黄染或苍白，全身皮肤弹性良好，无显著营养不良体征。

皮肤检查局部表现患处皮肤呈红肿状，直径约5厘米，表面有脓液渗出，局部有明显的压痛和红肿边界。皮肤质地皮肤质地较硬，无破溃，但可见毛孔扩张，触摸时感觉略微发热。周围情况周围皮肤未见明显异常，但局部淋巴结有轻度肿大，触感略有压痛，提示可能存在局部炎症反应。

其他相关检查血液检查血液常规检查显示白细胞计数升高，提示可能存在感染；C反应蛋白升高，进一步支持感染性疾病的诊断。影像学检查X光或超声检查显示患处皮肤下方有液性暗区，有助于判断脓肿的大小和深度，为手术引流提供依据。细菌培养脓液样本进行细菌培养，以确定感染病原体，为选择合适的抗生素治疗提供科学依据。

05辅助检查

实验室检查血常规血常规检查显示白细胞计数显著升高，达到15.0×10^9/L，提示可能存在细菌感染。C反应蛋白C反应蛋白水平为45mg/L，超出正常范围（10mg/L），表明患者体内存在急性炎症反应。血沉红细胞沉降