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异常凝血风险评估

体检表格：异常凝血风险评估

人员信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身高：

体重：

基本病史：

有无持续性的出血或淤血症状（是/否）：

有无血管疾病史（是/否）：

有无家族中有与凝血相关的异常（是/否）：

临床症状：

有无鼻血、牙龈出血或持续性子骨瘀斑（是/否）：

有无皮肤出血点或紫癜（是/否）：

有无关节肿胀或疼痛（是/否）：

有无肌肉出血或疼痛（是/否）：

有无持续性不正常的瘀血或淤血（是/否）：

实验室检查：

红细胞计数（x10^12/L）：

血红蛋白（g/L）：

血小板计数（x10^9/L）：

凝血酶原时间（s）：

凝血活酶时间（s）：

部分凝血活酶时间（s）：

凝血酶时间（s）：

纤维蛋白原浓度（g/L）：

阿尔法抗凝血酶（IU/mL）：

影像学检查：

有无血管畸形或异常（是/否）：

其他检查：

检查结果：

备注：

风险评估：

根据上述的个人和临床资料、实验室检查和影像学检查结果，综合考虑以下因素进行异常凝血风险评估：

1.个人因素：

-年龄

-性别

-基本病史

-家族病史

2.临床症状：

-出血或淤血症状的持续性

-鼻血、牙龈出血或持续性子骨瘀斑

-皮肤出血点或紫癜

-关节肿胀或疼痛

-肌肉出血或疼痛

-持续性不正常的瘀血或淤血

3.实验室检查：

-红细胞计数

-血红蛋白

-血小板计数

-凝血酶原时间

-凝血活酶时间

-部分凝血活酶时间

-凝血酶时间

-纤维蛋白原浓度

-阿尔法抗凝血酶

4.影像学检查：

-血管畸形或异常的存在与程度

综合上述因素，给出该人员异常凝血风险评估结果：

风险等级：

-低风险：根据个人资料和检查结果，未发现异常凝血的明显风险因素。

-中风险：根据个人资料，临床症状或实验室检查结果，存在部分异常凝血风险因素。

-高风险：根据个人资料，临床症状或实验室检查结果，存在较明显的异常凝血风险因素。

备注：

根据异常凝血风险评估结果，建议该人员进行进一步的检查和咨询，以了解和管理异常凝血的风险。