第23章治疗充血性心力衰竭药物.pptVIP

降压的一线药对伴有糖尿病及胰岛素抵抗、左室肥厚、心衰、急性心肌梗死、肾病的高血压首选。轻中度高血压（单用），合用利尿药增效，比单纯加量更有效。重症/顽固性高血压，合用利尿药/β-R阻断药。长期用药可明显改善患者的生活质量且无耐受性，停药不反跳。高血压第16页，共53页，星期日，2025年，2月5日对CHF神经激素的影响：抑制ACE，使循环和局部组织中AngⅡ生成减少√减少NA释放，抑制交感活性，血管张力降低；减少ADH、内皮素的释放；β1受体上调；√减少缓激肽降解，激活NOS及PLA2，促进NO及PGI2的产生，舒张血管，抗心肌及血管细胞肥大、增生等重构作用；√减少醛固酮释放，减轻水钠潴留，对抗其他因素引起的RAAS激活。充血性心力衰竭及心肌梗死第17页，共53页，星期日，2025年，2月5日对血流动力学的影响：√降低外周血管阻力，降低心脏后负荷；√扩张冠状动脉，增加冠脉血量。改善心功能；减少心律失常的发生；√降低肾血管阻力，增加肾血流量及肾小球率过滤。对抗心肌肥大和心室重构作用：抑制PLC-PI3、DAG-PKC信号转导通路，↓c-fos、c-myc转录表达，↓蛋白质合成，↓心肌细胞增殖及心室重构。充血性心力衰竭及心肌梗死第18页，共53页，星期日，2025年，2月5日1.首剂低血压（3%）：宜小量开始。2.肾功能损伤：舒张出球小动脉，降低肾灌注压，导致滤过率与肾功能降低。3.咳嗽（5-20%）：无痰干咳，被迫停药主要原因。4.血管神经性水肿：偶见。5.低血糖：增强对胰岛素的敏感性。6.高血钾：AngII减少，引起醛固酮减少，在肾功能障碍及同时服保钾利尿剂者更多见。7.妊娠与哺乳：妊娠中后期可致畸。可经乳汁分泌。AngⅡ减少缓激肽增多【不良反应】轻微醛固酮减少第19页，共53页，星期日，2025年，2月5日第一个用于临床的ACEIPo吸收快，F为70%，易受食物影响，宜餐前服用；起效快，药后1h达峰值，t1/2=2h，作用持续6-12h；主要经肝、肾清除，肾功能障碍时排泄缓慢，t1/2延长。可用于高血压、CHF、心肌梗死、糖尿病肾病（FDA批准唯一用于此病的ACEI）；毒性小，耐受性好。卡托普利(captopril)第20页，共53页，星期日，2025年，2月5日二、血管紧张素Ⅱ受体阻断药特点：受体水平阻断RAAS，作用专一；非肽类的AT1受体阻断药可口服；对AT1受体有高度选择性，亲和力强，作用持久。使用药物：氯沙坦、缬沙坦、伊白沙坦、坎地沙坦等作用与应用：降低血压，阻止心血管细胞增殖肥大，防治心血管病理性重构；治疗高血压和CHF第21页，共53页，星期日，2025年，2月5日Po吸收，F为33%，14%可代谢为EXP3174，活性比氯沙坦强10～40倍。高度选择性阻断AT1受体：①逆转心肌肥厚、心室重构及心肌纤维化；②血管张力降低，降低LVEDP、LVEDV，降低心脏前负荷；③醛固酮分泌减少，避免水钠潴留及钾、镁的丢失。可用于高血压、CHF。无干咳和血管神经性水肿，无胰岛素增敏作用，对血脂及血糖影响小。氯沙坦(losartan)第22页，共53页，星期日，2025年，2月5日AT1受体阻断药与ACEI比较相同点：作用与应用相似：治疗高血压、CHF不同点：①机制不同；②抗心血管重构作用比ACEI弱：缺乏缓激肽-NO途径③作用专一性比ACEI强④不引起咳嗽和血管神经性水肿⑤不增强机体对胰岛素的敏感性，不引起低血糖第23页，共53页，星期日，2025年，2月5日心肌肥大重构心力衰竭的病理生理机制β受体阻断药第24页，共53页，星期日，2025年，2月5日第四节?受体阻断药目前已是治疗慢性心衰的常规用药长期用药能改善心衰症状，提高射血分数，改善患者的生活质量，降低死亡率。卡维地洛拉贝洛尔比索洛尔（carvedilol）（labetalol）