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心理咨询服务合同及保密协议范本

心理咨询服务合同及保密协议

前言

本合同及保密协议（以下简称“本协议”）由以下双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商一致达成，旨在明确心理咨询服务过程中的权利、义务、保密责任及相关事宜，以保障双方合法权益，促进咨询工作的顺利进行。

甲方（来访者/服务接受方）：

姓名：_________________________

联系方式：_____________________

（若为未成年人或限制民事行为能力人，需同时列明监护人信息）

乙方（咨询师/服务提供方）：

姓名：_________________________

执业资格：_____________________

所属机构（如有）：_____________

联系方式：_____________________

执业地点（如有）：_____________

一、咨询服务内容与目标

1.咨询议题：甲方因_________________________（简述困扰或希望获得帮助的领域）寻求心理咨询服务。

2.咨询目标：双方共同探讨并明确咨询目标，包括但不限于：缓解情绪困扰、改善认知模式、提升应对能力、促进个人成长等。具体目标将在首次及后续咨询中逐步清晰和调整。

3.咨询方式：双方约定主要咨询方式为：（请选择并勾选，可多选）

*□面对面咨询

*□视频咨询

*□电话咨询

*□其他：_________________

4.咨询时长与频率：

*每次咨询时长通常为______分钟（一般为标准时长）。

*咨询频率原则上为每周______次/每两周______次，具体可根据甲方情况及双方协商进行调整。

5.咨询场所（如为面对面）：乙方指定的咨询室，具体地址为：_________________________。

二、双方的权利与义务

（一）甲方的权利与义务

1.权利：

*有权了解乙方的专业资质、咨询理念和主要咨询方法。

*有权对咨询进程、咨询目标、咨询技术提出疑问和建议，并与乙方共同商讨。

*在咨询过程中，有权表达自己的真实感受和想法，并对乙方提出的要求或建议做出接受或拒绝的决定。

*有权在认为咨询不适合自己或无法达到预期目标时，提出转介或终止咨询的请求。

*其隐私和个人信息受本协议保密条款保护。

2.义务：

*应向乙方提供与咨询议题相关的真实信息（甲方有权决定信息披露的程度，但不真实或隐瞒重要信息可能影响咨询效果）。

*应遵守咨询时间约定，准时到达咨询地点或准备好进行线上咨询。如确需变更或取消预约，应提前至少______小时通知乙方（具体时限可协商确定）。

*应积极参与咨询过程，努力实践双方共同商定的咨询计划和行动方案。

*应尊重乙方的专业意见和劳动，按照约定支付咨询费用。

*在咨询室外，应注意保护自身安全，若出现紧急情况（如自伤、自杀或伤害他人风险），应立即联系紧急联系人、就医或报警。

（二）乙方的权利与义务

1.权利：

*有权了解与咨询目标相关的甲方个人信息和背景资料（甲方有权决定披露程度）。

*有权根据专业判断选择合适的咨询方法和技术，并在必要时调整咨询策略。

*有权按照约定收取咨询费用。

*在甲方未按时支付费用或严重违反咨询约定，经沟通无效时，有权暂停或终止咨询服务。

2.义务：

*应向甲方出示有效的执业资格证明，并说明自己的专业背景、咨询取向及可能的局限性。

*应遵守心理咨询的专业伦理规范，为甲方提供专业、真诚、尊重的咨询服务。

*应努力理解甲方的感受和处境，与甲方共同制定和调整咨询目标与计划。

*应就咨询中的保密原则及其例外情况向甲方做出明确说明。

*应保持专业界限，不与甲方建立咨询关系以外的其他关系（如朋友、商业伙伴等）。

*若乙方因故无法继续提供咨询服务，应提前通知甲方，并尽力协助甲方进行适当的转介安排。

三、保密条款

1.保密范围：乙方承诺对在咨询过程中知悉的甲方的个人信息、谈话内容、情感体验、行为模式以及其他未公开的隐私信息严格保密。此保密义务延伸至乙方的督导、案例研讨（甲方信息将被匿名化处理）。

2.保密例外（以下情况乙方可打破保密）：

*甲方明确表示或有证据表明将对自身或他人实施严重的人身伤害行为时，乙方在必要时将采取包括但不限于通知相关监护人、家属、医疗机构或公安机关等保护措施。

*涉及未成年人、老年人、残疾人等弱势群体遭受虐待、遗弃或严重忽视的情况，且乙方有理由相信其生命安全或基本权利受到严重威胁时。

*法律、法规明确规定乙方有报告义务的其他情形（如涉及刑事犯罪调查等）。

*经甲方书面