完整病历范文.docx

完整病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复咳嗽、咳痰伴发热[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色黏痰，不易咳出，伴有低热，体温波动于37.338.0℃之间，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血等不适。曾在当地诊所就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予“阿莫西林、止咳糖浆”等药物治疗（具体剂量不详），症状稍有