养老院满意度调查问卷.docx

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养老院满意度调查问卷

一、基本信息

请根据实际情况选择或填写以下内容(勾选“□”为单选题,“○”为多选题,需标注的请填写具体信息):

1.受访者身份:□入住老人本人□老人家属(请注明与老人关系:__________)

2.入住老人年龄:□60-69岁□70-79岁□80-89岁□90岁及以上

3.入住时长:□3个月以内□3-6个月□6个月-1年□1-3年□3年以上

4.入住类型:□自费□政府补贴(低保/特困)□其他(请注明:__________)

5.老人身体状况:□自理□半失能□失能□失智(阿尔茨

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