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动物医院病历管理制度

1.目的和意义

动物医院病历管理制度是为了规范和管理动物医院病历，保证医疗质量和安全，保护动物及医务人员身心健康，防止医疗纠纷，保障医患双方的合法权益。

2.适用范围

本制度适用于所有动物医院病历的管理工作。

3.病历保存

3.1病历保存期限

病理学检查、鉴定的病历保存期限为5年；

动物诊疗病历保存期限为10年。

3.2病历保存方式

纸质病历必须按照时间顺序归档，进行密封保管；

电子版病历必须进行电子签名并设置安全权限，定期进行数据备份和恢复测试。

4.病历查阅和使用

4.1病历查阅

病历查阅需要的事先登记，依照病历鉴定证明文件和医疗纠纷调查要求安排。

病历查阅需要有具体理由，并经过病历负责人的同意才能进行。

4.2病历使用

病历使用必须有患者或其法定代理人的书面授权；

病历使用应当明确使用目的和使用范围；

病历使用应当遵循保密原则，妥善保管，并按规定销毁。

5.病历编写、填写和签名

5.1病历编写和填写

动物医院应当对动物医疗记录从接诊到归档的全部过程进行规范的管理；

填写病历要真实、准确、完整、清晰、规范，符合医学伦理和法律规定。

5.2病历签名

现场签名，是指医师在医疗记录上亲笔签名；

临时签名，是指医师因故无法在现场签名，但应该在病历签名栏内签名，并在24小时内补全现场签名；

电子签名，是指通过数字证书和密码，完成签名过程。

6.病历质量控制

对动物医疗记录的质量，进行日常管理和定期检查，开展质量评估和持续改进；

对发现的病历质量问题和差错及时进行纠正和处理；

对违反本制度的行为，给予相应的纪律处分和法律制裁。

7.病历追溯和查证

对于出现的高风险事件，要认真调查原因和责任；

对医疗纠纷和法律事件要及时进行病历追溯；

对重要疑难病例，要留下完整的相关记录和数据，以便日后查证和研究。

8.附则

本制度的解释权归于动物医院。对于本制度的实施过程中所出现的问题，动物医院有权作出必要的修改和解释，并及时通知全体人员和相关方面。