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疫苗接种史询问

自20世纪中叶以来，疫苗接种成为预防和控制传染病的重要措施之一。疫苗接种不仅可以有效地降低患病风险，还有助于建立群体免疫，保护整个社会的健康。为了确保每个人能够接种到适当的疫苗，了解个人疫苗接种史非常重要。

请您填写以下表格，以便我们了解您的疫苗接种史。这将有助于我们为您提供最准确的医疗建议和保障您的健康。

1.姓名：

2.性别：

3.出生日期：

4.联系电话：

5.电子邮箱：

接下来，请回答以下问题：

6.您是否接种过疫苗？如果是，请填写以下相关信息：

-疫苗类型：

-接种时间：

-接种地点：

-接种剂次：

7.您是否曾经发生过不良反应？如果是，请填写以下相关信息：

-不良反应类型：

-出现的症状：

-发生时间：

-就诊医院（如果适用）：

8.您是否曾经错过过去预定的疫苗接种？如果是，请说明原因及具体疫苗类型：

9.您是否有以下情况中的任何一种？如果是，请勾选适用项：

-免疫系统疾病

-过敏反应史

-阳性结核菌血检

-使用免疫抑制药物

-怀孕/哺乳期

-其他（请描述）：

10.您是否有其他健康问题或慢性疾病？如果是，请列出相关内容：

11.您是否有家族成员患有传染病或疫苗接种后曾发生不良反应？如果是，请说明：

我们非常重视您的个人隐私，并将确保所提供信息的保密性。您的信息将仅用于评估您的接种需求和提供医疗建议。如需进一步了解我们的隐私政策，请告知我们。

感谢您的耐心填写以上表格，我们将尽快分析您的疫苗接种史以及个人健康情况，为您提供最佳的医疗保健建议。如果您有任何疑问或需要额外的信息，请随时与我们联系。我们期待与您合作，共同维护您的健康！