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疫苗接种情况核查

体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

接种地点：

接种时间：

疫苗接种情况核查

尊敬的受检者：

为了确保您的身体健康和疫情防控工作的顺利进行，我们需要对您最近的疫苗接种情况进行核查。请您根据以下选项，在表格中勾选适用项并填写相关信息，以供我们参考。

1.COVID-19疫苗接种情况：

（选择一个选项并填写接种信息）

-已接种一剂COVID-19新冠疫苗，接种时间为__________。

-已接种两剂COVID-19新冠疫苗，接种时间为第一剂________，第二剂________。

-未接种COVID-19新冠疫苗。

2.流感疫苗接种情况：

（选择一个选项并填写接种信息）

-已接种流感疫苗，接种时间为__________。

-未接种流感疫苗。

3.其他疫苗接种情况：

（选择适用选项并填写接种信息）

-已接种疫苗1，接种时间为__________。

-已接种疫苗2，接种时间为__________。

-已接种疫苗3，接种时间为__________。

-未接种其他疫苗。

请注意：根据疫情和防控要求，我们强烈建议您接种COVID-19新冠疫苗和流感疫苗，以减少感染风险。为了核实并确保填写的信息准确无误，接种时间请尽量提供具体日期。

如果您有任何其他疫苗接种情况需要告知，请在以下空格中备注详细的情况：

备注：___________________________________________________

感谢您的合作！在这个特殊的时期，我们共同努力，共同抗击疫情。如有任何疑问，请随时与我们联系。

此致，

体检中心