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医院免责协议的样本

患者（或患者/家属监护人）在前往医院就诊时，应充分了解并自愿同意以下条款：

一、风险告知

医疗风险：医疗行为存在固有风险，即使医务人员尽到最大善意、采取最谨慎措施，也可能无法完全避免所有风险和意外情况。包括但不限于诊断错误、治疗失败、病情延误、并发症、药物不良反应、医疗器械故障等。

突发状况：患者在就医过程中可能发生突发疾病、意外事件或其他不可预见的情况，医院虽尽力采取急救措施，但仍可能存在不确定性。

个体差异：患者个体差异（如体质、过敏史、既往病史等）可能影响治疗效果和预后，医院无法完全预测和控制。

二、免责事项

不可抗力：因地震、洪水、火灾、战争、传染病爆发等不可抗力因素导致的服务中断或损害，医院不承担责任。

患者原因：由于患者不遵守医嘱、不配合治疗、拒绝必要的检查或干预、提供虚假信息（如病史、过敏史等），或自行使用非医院提供的药物/物品而导致不良后果，医院不承担责任。

第三方原因：因第三方（如陪护人员、其他医疗机构、交通等）的过错导致的患者损害，医院不承担责任。

过度治疗/不当治疗：患者或家属要求医院进行超出必要范围的治疗、或不配合常规治疗方案，由此产生的风险和后果，医院不承担责任。

知情同意：患者或家属应充分了解所接受医疗服务的性质、风险、替代方案等信息，并在自愿原则下签署知情同意书。对于未明确告知或患者未明确同意的风险，医院将视为已履行告知义务。

住院期间自伤/自杀：患者在住院期间故意自伤或自杀，医院不承担责任，但医院会采取合理措施进行劝阻和预防。

医学鉴定：对于医疗损害的鉴定，应依据国家相关法律法规和行业标准进行。如发生争议，双方可选择协商、调解或通过法律途径解决。

三、患者权利与义务

权利：患者有权了解自己的病情、拟采取的治疗方案、可能的风险和替代方案，并有权自主决定是否接受治疗。

义务：患者有义务如实告知自己的病史和相关信息，遵守医院各项规章制度和医务人员指导，配合治疗和护理，并对自己的行为负责。

四、协议生效

本协议作为患者就诊登记流程的一部分，患者通过办理入院手续、接受治疗或签署知情同意书等形式，视为已阅读、理解并同意本协议内容。

本协议一式多份，医院和患者各执一份（或医院留存，患者知晓即可），具有同等法律效力。

五、其他

本协议内容如有调整，医院将通过适当方式告知患者。

本协议仅供参考，不构成医院与患者之间关于医疗服务的全部约定，具体权利义务以实际医疗行为和医患双方协商/约定为准。

患者（或患者/家属监护人）签字：

日期：

医院（盖章）：

日期：

请注意：

这只是一个样本，实际使用时需要根据医院的具体情况、当地法律法规进行调整和完善。

建议医院在患者签署前，由医务人员向患者或家属进行口头解释，确保其理解协议内容。

对于涉及重大风险的治疗操作（如手术、有创检查等），应单独签署详细的知情同意书。

建议咨询法律专业人士，确保协议的合法性。

医院免责协议的样本（1）

一、协议背景

本协议由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（患者）：______________

性别：___________

年龄：___________

身份证号：____________________

住址：____________________

乙方（医院）：_________________

医院名称：____________________

地址：____________________

联系电话：____________________

鉴于甲方因______________（具体疾病或伤害）在乙方处接受治疗，双方为明确责任与义务，经友好协商，达成以下免责协议：

二、免责条款

乙方免责范围

乙方对甲方因以下原因导致的损失不承担任何责任：

（1）甲方自行隐瞒病情或提供虚假信息。

（2）甲方未按照乙方医生的建议进行治疗。

（3）甲方因自身原因（如过敏、不遵医嘱等）导致治疗效果不佳。

（4）因不可抗力因素导致的医疗损害。

甲方免责条款

甲方对乙方因以下原因导致的损失不承担任何责任：

（1）甲方拒绝配合乙方的医疗行为。

（2）甲方对乙方提出的合理改进意见置之不理。

（3）甲方因自身原因（如精神疾病、意识不清等）导致治疗效果不佳。

三、其他约定

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签署补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

如因本协议产生纠纷，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

四、声明与承诺

甲方声明：

本协议中所填写的信息真实、准确、完整。

甲方已充分了解乙方的医疗服务内容和可能存在的风险。

甲方同意遵守乙方的医疗规章制度和诊疗流程。

乙方声明：