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医院感染管理与控制措施指南

前言：医院感染管理的重要性与时代意义

一、组织领导与制度建设：感染管理的基石

医院感染管理工作的有效开展，首先依赖于强有力的组织领导和完善的制度保障。

（一）健全组织架构，明确职责分工

医疗机构应成立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，成员涵盖医疗、护理、检验、药学、后勤、设备等多个部门负责人及相关专业技术人员。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常感染防控工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室应设立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感染管理监控医师、护士组成，落实本科室的感染防控具体工作。形成“医院感染管理委员会-感染管理科-科室感染管理小组”三级管理网络，确保责任到人，层层落实。

（二）完善规章制度与操作流程

根据国家法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定和定期修订医院感染管理相关的规章制度与标准操作规程（SOP）。内容应至少包括：手卫生管理、清洁消毒与灭菌管理、个人防护装备使用、医疗废物管理、耐药菌感染防控、重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科等）感染管理、侵入性操作感染防控等。制度应具有科学性、实用性和可操作性，并确保相关人员知晓并严格执行。

二、手卫生：感染控制的“第一道防线”

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的措施，是降低医院感染发生率的核心策略。

（一）严格执行手卫生指征

医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，均需严格执行手卫生。应牢记并践行“两前三后”等核心手卫生指征。

（二）规范手卫生方法

根据不同情境选择合适的手卫生方法：流动水洗手+皂液，或使用含酒精的速干手消毒剂进行手消毒。掌握正确的六步（或七步）洗手法，确保揉搓时间和部位到位。

（三）优化手卫生设施配备

在诊疗区域内，应确保手卫生设施便捷可得。洗手池、皂液、干手用品（如一次性干手纸巾）、速干手消毒剂等应放置在显眼且易于触及的位置。定期检查并补充，保障手卫生资源的持续供应。

（四）加强手卫生宣传与培训

通过多种形式（如张贴海报、举办讲座、操作演示、定期考核等）对全体医务人员进行手卫生知识与技能的培训，提高手卫生依从性。将手卫生执行情况纳入日常监督与绩效考核。

三、清洁、消毒与灭菌管理：切断传播途径的关键

确保医疗器械、器具和物品的清洁、消毒与灭菌效果，是预防外源性感染的关键环节。

（一）明确清洁、消毒与灭菌的界限与应用范围

根据医疗器械、器具和物品的危险程度及使用目的，严格区分清洁、消毒与灭菌。高度危险性物品必须达到灭菌水平，中度危险性物品需达到高水平消毒，低度危险性物品则进行清洁或中低水平消毒。

（二）规范清洗消毒灭菌流程

严格按照“清洗-消毒/灭菌”的流程进行处理。清洗是消毒灭菌前的关键步骤，确保彻底去除有机物，以保证后续消毒灭菌效果。根据物品材质和特性选择合适的消毒灭菌方法（如压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌、化学消毒等），并严格遵守操作规程。

（三）加强消毒灭菌效果监测

定期对消毒灭菌效果进行监测，包括物理监测、化学监测和生物监测。确保灭菌器性能合格，消毒灭菌物品符合要求。对监测结果进行记录、分析与反馈，及时发现并纠正问题。

（四）无菌物品的规范管理

无菌物品的储存、发放和使用应严格遵守无菌技术原则。无菌物品应有明确标识，注明灭菌日期、失效日期、灭菌批次等信息，遵循“先进先出”原则。定期检查无菌物品的包装完整性和有效期。

四、医院环境与物体表面清洁消毒：营造安全诊疗环境

医院环境表面是病原体传播的重要媒介，保持环境清洁对降低医院感染风险至关重要。

（一）划分清洁区域与频次

根据科室性质和污染程度，划分不同清洁区域（如清洁区、潜在污染区、污染区），并制定相应的清洁消毒频次和标准。高频接触的物体表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器、灯开关等）应增加清洁消毒频次。

（二）选择适宜的清洁消毒方法与产品

根据环境表面的材质和污染情况，选择合适的清洁剂和消毒剂。遵循“先清洁、后消毒”的原则。对感染患者周围环境表面，应采取强化清洁消毒措施。

（三）规范清洁工具使用与管理

清洁工具应分区使用，避免交叉污染。拖把、抹布等应定期清洗消毒，保持干燥备用。有条件的医疗机构可采用一次性清洁用品或使用后能彻底消毒的工具。

五、个人防护装备（PPE）的规范使用：保护医患双方的屏障

正确选择和使用个人防护装备是预防医务人员职业暴露和患者感染的重要措施。

（一）根据暴露风险选择合适的PPE

根据操作类型、患者情况及可能的暴露风险（如血液、体液、分泌物、飞沫、气溶胶等），选择并佩戴合适的个人防护装备，如口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。

（二）掌握PPE的正确穿脱顺序与方法

严格按照标准操作规