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营养失衡患者个体化营养支持计划

在临床实践中，营养失衡是一个普遍存在且易被忽视的问题，它不仅影响患者的生活质量，更会延缓疾病康复，增加并发症风险，甚至影响预后。因此，为营养失衡患者制定并实施科学、合理的个体化营养支持计划，是现代临床治疗中不可或缺的重要组成部分。这一计划并非简单的“补充营养”，而是一个需要多学科协作、动态调整的系统工程，其核心在于“个体化”——即充分考虑患者的具体病情、生理状态、代谢特点及个人偏好。

一、全面评估：个体化营养支持的基石

任何有效的营养支持计划都始于全面而细致的评估。这一步骤的目的是明确患者是否存在营养失衡，以及失衡的类型、程度、原因和潜在的风险因素，为后续干预提供精准的依据。

1.营养状况评估：

*病史采集与膳食调查：详细了解患者的现病史、既往史、手术史、用药史，特别是与营养相关的疾病（如消化吸收障碍、代谢性疾病等）。通过24小时回顾法、食物频率问卷或膳食记录等方式，评估患者近期的膳食摄入情况，包括能量、宏量营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物）及微量营养素的摄入水平。

*体格检查：重点关注身高、体重、体重变化趋势（如近一个月或三个月内的体重丢失百分比）、体质指数（BMI）、皮褶厚度、上臂围及上臂肌围等，以判断是否存在消瘦、肥胖或肌肉减少。同时，注意有无水肿、皮肤黏膜病变（如口角炎、舌炎、皮疹）、毛发指甲异常等营养不良的体征。

*实验室指标检测：包括血常规（血红蛋白、红细胞压积）、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等内脏蛋白指标，以及电解质、肝肾功能、血糖、血脂、维生素和矿物质水平等。炎症标志物（如C反应蛋白）的检测有助于区分营养不良的类型（如单纯性营养不良与炎症相关性营养不良）。

*综合营养评估工具：可选用国际通用的营养评估量表，如主观全面评定法（SGA）、营养风险筛查2002（NRS2002）、患者主观整体评估（PG-SGA）等，以提高评估的客观性和准确性。

2.整体状况评估：

*疾病严重程度与治疗计划：了解患者当前疾病的性质、分期、治疗方案（手术、放疗、化疗等）及其对营养状况和代谢的影响。

*器官功能状态：重点评估胃肠道功能（消化、吸收、蠕动情况，有无梗阻、瘘管等）、肝肾功能、心肺功能等，这直接决定了营养支持途径的选择和营养素的供给方式。

*心理社会因素与依从性：评估患者的心理状态（如焦虑、抑郁）、认知功能、经济状况、社会支持系统以及对营养支持的理解和接受程度，这些因素均会影响营养支持计划的实施效果和依从性。

二、确立个体化的营养干预目标

在全面评估的基础上，为每位患者设定清晰、可实现的营养干预目标。目标应具有针对性，并根据患者的病情变化进行动态调整。

1.短期目标：通常以纠正或改善急性营养不良、维持或恢复水、电解质及酸碱平衡、预防或减少与营养相关的并发症为主要目标。例如，对于严重蛋白质-能量营养不良的患者，短期内的目标是逐步增加能量和蛋白质摄入，改善负氮平衡。

2.长期目标：更侧重于促进组织修复与再生、维持或增强免疫功能、改善器官功能、促进疾病康复、提高生活质量，甚至延长生存时间。例如，对于慢性消耗性疾病患者，长期目标可能是维持理想体重，保持肌肉量，延缓疾病进展。

3.目标设定的原则：目标应具体、可测量、可达到、相关性强、有时间限制（SMART原则）。同时，需充分考虑患者的意愿和生活质量，避免为追求“理想”指标而过度干预，给患者带来不必要的负担。

三、制定个体化营养支持方案

根据评估结果和干预目标，选择适宜的营养支持途径，并确定营养素的种类、总量及其供给方式。

1.选择营养支持途径：遵循“当肠道有功能，且能安全使用时，首选肠内营养”的原则。

*口服营养补充（ONS）：对于经口进食不足但胃肠道功能基本正常的患者，ONS是首选的营养支持方式。可选择商品化的口服营养补充剂，也可在营养师指导下进行膳食调整和强化。ONS应少量多餐，避免影响正常进食。

*管饲营养（TF）：当患者存在吞咽困难、意识障碍、严重呕吐或经口摄入不足以满足需求时，可考虑管饲营养。根据患者情况选择鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管或空肠造瘘管等。管饲途径的选择需权衡其有效性、安全性和患者的耐受性。

*肠外营养（PN）：适用于胃肠道功能衰竭、无法耐受或无法通过肠内途径满足营养需求的患者。可通过中心静脉或外周静脉输注。PN的配方需根据患者的具体情况（如能量需求、氨基酸谱、脂肪乳剂类型、电解质、维生素和微量元素等）进行个体化配制。

2.确定营养素需要量：

*能量需求：可采用间接测热法（金标准），或根据公式估算（如Mifflin-StJeor公式、Harris-Benedict公式等），并结合患者的活动水平、应