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2025年病历书写规范考试试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据2025年最新《病历书写规范》，门（急）诊病历记录中，首次就诊记录的完成时间应为（）

A.就诊当时

B.就诊后1小时内

C.就诊后2小时内

D.就诊后当日下班前

2.住院患者首次病程记录的书写时限为（）

A.患者入院后6小时内

B.患者入院后8小时内

C.患者入院后12小时内

D.患者入院后24小时内

3.抢救记录需在抢救结束后（）内完成补记，并注明补记时间。

A.30分钟

B.1小时

C.2小时

D.6小时

4.手术记录应由（）在术后（）内完成书写。

A.手术医师；6小时

B.第一助手；12小时

C.手术医师；24小时

D.上级医师；24小时

5.关于电子病历的修改，以下符合规范的是（）

A.实习医师可直接修改上级医师已签名的病历

B.修改时需保留原内容，标注修改时间、修改人，并经授权

C.电子病历归档后，任何情况下不得修改

D.因笔误修改时，可直接删除原错误内容

6.新生儿病历中，“Apgar评分”应在（）记录。

A.出生后1分钟、5分钟、10分钟

B.出生后1分钟、3分钟、5分钟

C.出生后5分钟、10分钟、15分钟

D.仅记录出生后5分钟评分

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成，特殊情况不超过（）。

A.3天；1周

B.5天；2周

C.7天；10天

D.24小时；3天

8.门（急）诊病历中，“诊断”部分应（）

A.仅记录主要诊断

B.按主次顺序排列，先写本科主要诊断，后写其他诊断

C.仅记录初步诊断

D.由实习医师单独书写

9.住院病历中，“入院记录”的书写者应为（）

A.实习医师

B.试用期医师

C.经执业注册的住院医师

D.上级医师

10.关于病历签名，以下正确的是（）

A.实习医师书写的病历可由带教医师代签

B.电子病历需使用经认证的电子签名，与手写签名具有同等效力

C.上级医师审核签名可在病历完成后3日内补签

D.进修医师无需医疗机构备案即可独立签名

11.产科分娩记录中，“胎儿娩出时间”应精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒

D.无需具体时间

12.影像、检验检查结果录入病历时，需标注（）

A.检查设备型号

B.检查医师姓名

C.检查时间和报告时间

D.检查费用

13.病危患者的病程记录应（）

A.每日至少1次

B.每12小时1次

C.根据病情变化随时记录

D.仅记录生命体征

14.中医病历中，“四诊摘要”需完整记录（）

A.望、闻、问、切四诊内容

B.仅望诊和切诊

C.主观症状和客观检查

D.舌象和脉象

15.病历中“主诉”的书写要求是（）

A.描述疾病演变过程

B.用患者原话，不超过20字

C.包含诊断名称

D.记录检查结果

二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）

1.以下属于病历书写基本要求的是（）

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水笔

C.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

D.除特殊规定外，应使用中文和医学术语

2.需由上级医师审核并签名的病历内容包括（）

A.首次病程记录

B.手术同意书

C.出院记录

D.日常病程记录

3.电子病历的归档条件包括（）

A.病历内容经终末质量控制

B.完成上级医师审核签名

C.电子签名符合《电子签名法》要求

D.与纸质病历完全一致

4.抢救记录应包含的内容有（）

A.抢救时间（精确到分钟）

B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称

C.抢救措施及效果

D.患者病情变化及抢救过程

5.手术同意书中需向患者或家属说明的内容包括（）

A.手术风险

B.替代医疗方案

C.手术费用

D.术者资质

6.住院病历中的“现病史”应包括（）

A.发病情况及时间

B.主要症状特点及演变

C.诊治经过及效果

D.与鉴别诊断有关的阴性症状

7.以下需单独书写的记录有（）

A.会诊记录

B.转入记录

C.死亡