2025年术中回收式自体血回输知情同意书 .pdfVIP

志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

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绵阳富临医院

术中自体血回输知情同意书

姓名：科室：床号：住院号：

术前诊断：

本院术中自体血回输方式为洗涤回收式自体血输血。该方式自体

血回输能避免异体血输血引起的血液传播性疾病及免疫反应；适用于

有大出血风险患者；尤其对稀有血型患者，是一种有效、快捷、便利

的输血途径。

洗涤回收式自体血输血罕见不良反应如出血倾向、血红蛋白血症、

肾衰竭、肺功能障碍、因手术创面的感染或手术室内的细菌引起的败

血症、弥散性血管内凝血。

以上内容已告知，在了解其风险后并同意实施自体血输血治疗，请在

下面签字。

患者及患者家属/监护人签字：年月日

经治医师签字：年月日

备注：若术中出血少，收集血量不足以洗涤回输，仍会产生部分耗材

费用。

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英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

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