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医院病案管理流程及电子归档操作指引

引言

医院病案作为医疗服务过程的原始记录，承载着患者病情、诊疗经过、医疗质量及医患关系等重要信息，是医院医疗、教学、科研工作的宝贵资料，也是医疗纠纷处理、医保支付、卫生统计和历史考证的重要依据。科学、规范、高效的病案管理流程，特别是随着信息技术发展而日益普及的电子归档操作，对于提升医院管理水平、保障医疗安全、优化服务效率具有至关重要的意义。本文旨在系统梳理医院病案管理的标准流程，并详细阐述电子归档的具体操作指引，以期为相关从业人员提供专业参考。

一、医院病案管理流程

医院病案管理是一项系统性工作，涉及多个环节，需要各部门协同配合，确保病案从形成到归档、利用的全过程规范有序。

（一）病案的形成与收集

病案的形成始于患者入院，贯穿于整个诊疗过程。

1.入院与首次病程记录：患者办理入院手续后，主管医师应及时完成入院记录及首次病程记录，明确诊断及诊疗计划。

2.日常诊疗记录：住院期间，医师根据患者病情变化及诊疗措施，及时、准确、完整地书写病程记录、医嘱、检查检验结果、手术记录、护理记录等。

3.出院（或死亡）记录与总结：患者出院或死亡时，主管医师需完成出院记录（或死亡记录）及出院（或死亡）小结，对整个诊疗过程进行概括和总结。

4.资料收集：各相关科室（如检验、检查、药房、护理等）产生的与患者诊疗相关的各类报告单、证明材料等，应及时、准确地送达病案管理部门或由医务人员按规定归入患者病案。

（二）病案的整理与质控

病案的整理与质控是保障病案质量的关键环节。

1.初步整理：由科室医护人员或指定人员对出院病案进行初步整理，检查各项记录是否完整、签名是否齐全、书写是否规范。

2.交接与签收：整理后的病案按规定时间和流程移交至病案管理部门，双方进行清点、核对并签收。

3.专业质控：病案管理部门专职人员对接收的病案进行细致检查，内容包括：

*完整性：检查所有规定的医疗文书是否齐全，有无缺失。

*规范性：检查文书书写是否符合《病历书写基本规范》等要求，项目填写是否完整、准确，字迹是否清晰可辨。

*逻辑性：检查诊疗记录与医嘱、检查结果之间是否存在矛盾。

（三）病案的编码与索引

病案编码是病案信息利用的基础。

1.编码员培训与资质：病案编码员需经过专业培训，具备相应资质，熟悉国际疾病分类（ICD）及手术操作分类（ICD-PCS）等标准。

2.疾病与手术操作编码：编码员根据病案中的主要诊断、次要诊断、手术及操作等信息，按照分类规则准确赋予相应的编码。

3.其他索引：除疾病和手术编码外，还可根据需要建立患者基本信息索引、医师索引、科室索引等，以便于多途径检索。

（四）病案的暂存与流转（传统模式）

在完全电子化之前，传统病案存在暂存和流转环节。

1.暂存管理：经过整理、质控和编码的病案，在未归档前，按一定规则（如出院日期、科室）在病案库房内暂存。

2.借阅管理：因医疗、教学、科研、医保审核、司法取证等需要借阅病案时，需严格履行借阅手续，明确借阅期限和责任，确保病案安全。

3.归还与核对：借阅病案应按时归还，病案管理人员需核对病案是否完整无损，并重新入库。

二、电子归档操作指引

随着医院信息化建设的深入，电子病案已成为主流，电子归档是电子病案管理的核心环节。

（一）电子归档前的准备

1.系统环境：确保医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等与电子病案系统（EMR）实现互联互通，数据接口稳定可靠。

2.人员权限：根据岗位职责，为相关人员（医师、护士、病案管理员、编码员等）分配电子病案系统的相应操作权限，严格权限管理，确保信息安全。

3.数据规范：制定电子医疗文书的书写规范、格式模板、元数据标准等，确保电子数据的一致性和规范性。

4.硬件设备：配备必要的计算机、扫描仪、打印机、存储设备等，并确保其正常运行。

（二）电子文件的采集与上传

1.结构化数据录入：医师、护士在EMR系统中直接录入的病程记录、医嘱、护理记录等结构化数据，系统自动保存并关联至患者个案。

2.半结构化/非结构化文档导入：对于部分需上传的文档（如知情同意书扫描件、外院检查报告等），可通过系统提供的导入功能，将符合格式要求的电子文档（如PDF、JPG等）上传至患者病案。

3.接口对接获取：通过系统接口，自动从LIS、PACS等系统抓取检验报告、检查图像及报告等数据，整合进入电子病案。

4.扫描录入：对于少量仍为纸质的重要资料，由病案管理部门或指定科室进行规范化扫描，生成清晰的电子图像，并准确命名后上传至系统。扫描过程中需注意图像质量，确保可辨识度。

（三）电子病案的著录与审核

1.著录信息：在电子归档前，需确保患者基本信