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医疗病历书写及管理规范

病历：医疗质量的基石与规范实践

在医疗活动的整个链条中，病历扮演着无可替代的核心角色。它不仅是对患者病情、诊疗过程的客观记录，更是医疗质量的直接体现，是医患沟通的重要桥梁，也是医疗纠纷处理、医学科研与教学的宝贵资料。因此，规范病历书写与管理，是每一位医务工作者的基本职责，也是医疗机构提升服务水平、保障医疗安全的关键环节。这份规范，旨在为临床实践提供清晰指引，确保病历的真实性、完整性、规范性与安全性。

一、病历书写的核心原则

病历书写是一项严肃的医疗行为，必须遵循以下基本原则，这些原则是确保病历质量的基石：

1.真实性与客观性原则：这是病历书写的生命线。每一份记录都必须源于临床实践的第一手资料，如实反映患者的症状、体征、检查结果、诊断、治疗措施及其效果。严禁虚构、篡改、隐匿或选择性记录。客观要求我们避免使用主观臆断或未经证实的描述，以数据和事实说话。

2.及时性与完整性原则：病情瞬息万变，及时记录是保证医疗连续性和安全性的前提。各项医疗文书应在规定时间内完成，尤其是急危重症患者的抢救记录，更应在抢救结束后即刻或尽早完成。完整性则要求病历内容应涵盖患者从入院到出院（或其他转归）的全部医疗过程，不遗漏重要信息。

3.规范性与可读性原则：病历是医疗信息的载体，其格式、术语、缩写、签名等均需符合国家及医疗机构的统一规定。字迹清晰（手写病历时代）、语句通顺、逻辑严谨，便于后续医护人员查阅、理解，也为数据统计和科研提供便利。

4.法律意识与责任担当：病历具有法律效力，是医疗纠纷处理、医疗事故鉴定的重要依据。书写者必须对所记录内容的真实性和准确性负责，签名即意味着承担相应的法律责任。因此，每一位书写者都应具备强烈的法律意识。

5.动态性与连续性原则：患者的病情是动态发展的，诊疗方案也可能随之调整。病历记录应能反映这一动态变化过程，包括病情的演变、治疗的反应、方案的调整及原因分析。病程记录的连续性是判断医疗行为是否规范的重要方面。

6.隐私保护与信息安全原则：病历包含患者的敏感个人信息和隐私，在书写和管理过程中，必须严格遵守相关法律法规，采取有效措施保护患者隐私，防止信息泄露。

二、病历书写规范详解

遵循上述原则，病历书写在具体实践中需注意以下细节：

1.基本要求：

*格式统一：按照《病历书写基本规范》及所在医疗机构的具体要求执行，项目完整，眉栏清晰。

*内容真实：所见所闻所行，均需如实记录，不得凭空捏造。对不确定的信息应注明来源或待查。

*表述准确：使用医学术语，描述客观准确，避免模棱两可、含糊不清的词语。例如，描述疼痛应注明性质、部位、程度、持续时间、诱发及缓解因素等。

*字迹清晰（手写）/录入规范（电子）：手写病历应字迹工整，易于辨认；电子病历应规范录入，避免错字、别字，注意标点符号的正确使用。

2.主要医疗文书的书写要点：

*入院记录：应在患者入院后规定时间内完成。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查（系统查体与专科查体）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。现病史是核心，需详细、有条理地记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。

*病程记录：是对患者住院期间病情变化和诊疗过程的连续性记录。包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、转科记录、出院记录、死亡记录等。首次病程记录要求在患者入院后即刻（危重症）或规定时间内完成，需突出诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。日常病程记录应根据病情变化及时记录，危重患者随时记录，病情稳定患者也需按规定频次记录。

*手术相关记录：术前讨论记录应明确手术指征、术式、风险评估及应对措施。手术记录由手术者或第一助手书写，应在术后规定时间内完成，详细记录手术经过、术中发现、所用器械、植入物信息、出血量、输血情况等。

*医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容应明确、具体，字迹清晰，注明执行时间。医师开具医嘱后需签名，执行护士执行后也需签名并注明执行时间。

*辅助检查报告单：各项检查结果报告单应及时粘贴，妥善保管，重要结果应有记录和分析。

*出院（或死亡）记录：是对患者住院期间诊疗过程的总结。出院记录应包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱（用药、康复、复诊等）。死亡记录则需详细记录抢救经过、死亡时间、死亡原因及死亡诊断。

三、病历管理规范实践

病历管理是确保病历质量、保障医疗安全、维护医患双方合法权益的重要环节，贯穿于病历形成、流转、归档、保管、利用的全过程。

1.病历的形成与流转：

*严格执行病历书写时限规定，确保各项记录及时完成。

*建立