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精神科病历书写及范例

一、精神科病历书写的重要性

精神科病历是精神科临床医疗工作的重要组成部分，它不仅记录了患者的疾病发生、发展过程以及诊断、治疗情况，更是医疗质量和医疗安全的重要保障。一份完整、准确、规范的精神科病历，对于临床医生准确诊断疾病、制定合理的治疗方案、评估治疗效果以及进行科研和教学工作都具有重要意义。同时，精神科病历也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔等法律事务中的重要证据。

二、精神科病历书写的基本要求

1.内容真实准确：病历内容必须是临床医生通过对患者进行详细询问、检查后所获得的真实信息，不得主观臆断或虚构。对于患者的症状描述要客观、具体，避免使用模糊或不确定的语言。

2.格式规范统一：精神科病历有其特定的格式和要求，包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、精神检查、辅助检查、诊断、治疗计划等部分。临床医生应严格按照规范格式进行书写，确保病历的完整性和规范性。

3.语言简洁通顺：病历书写应使用规范的医学术语，语言表达要简洁明了、通顺易懂。避免使用生僻、晦涩的词汇和冗长复杂的句子，以便其他医务人员能够准确理解病历内容。

4.书写及时完整：病历应在规定的时间内及时完成，一般要求在患者入院后24小时内完成入院记录。对于病情变化、治疗措施调整等重要信息要及时记录，确保病历的连续性和完整性。

三、精神科病历各部分内容书写要点及范例

（一）一般资料

一般资料包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、籍贯、住址、入院日期、记录日期、病史提供者及对病史的可靠性评价等。这部分内容是病历的基本信息，应准确填写。

范例：

姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

婚姻状况：已婚

民族：汉族

职业：公司职员

籍贯：[具体省份][具体县]

住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史提供者：患者本人及家属，病史可靠性：可靠

（二）主诉

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应简洁明了地概括患者的主要症状或问题。一般不超过20个字。

范例：反复凭空闻声、言行紊乱1年，加重1个月。

（三）现病史

现病史是病历的核心部分，详细描述患者从起病到就诊时疾病的发生、发展过程。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。

范例：

患者于1年前无明显诱因逐渐出现凭空闻声，能听到有声音在耳边议论自己，有时是夸奖，有时是责骂。之后逐渐出现言行紊乱，经常自言自语，无故发笑，对家人态度冷漠，生活懒散，不洗澡、不换衣服。病情时轻时重，曾在当地医院就诊，诊断为“精神分裂症”，给予“利培酮”治疗，症状有所改善，但仍有残留症状。

1个月前，患者病情加重，凭空闻声频繁，自称能听到很多人在说他坏话，为此感到非常害怕，不敢出门。言行紊乱明显，经常在房间内跑来跑去，大喊大叫，无法正常生活和工作。在家属的陪同下前来我院就诊，门诊以“精神分裂症”收入院。

病程中，患者饮食、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

既往史包括患者过去的健康状况和曾患过的疾病，特别是与精神疾病可能相关的疾病，如脑部疾病、传染病、外伤、手术、药物过敏史等。

范例：

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认头部外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。

（五）个人史

个人史包括患者的出生情况、生长发育情况、教育程度、职业经历、婚姻生育情况、月经史（女性患者）、生活习惯、个性特点、有无重大精神创伤等。个人史对于了解患者的心理社会因素在疾病发生、发展中的作用具有重要意义。

范例：

患者为足月顺产，出生时无窒息、抢救史。自幼生长发育正常，学习成绩中等，高中毕业后参加工作。工作认真负责，人际关系一般。25岁结婚，育有1子，夫妻关系和睦。

患者性格内向，不善交际，遇到问题常闷在心里。2年前曾经历工作上的挫折，之后情绪逐渐低落。平时生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

（六）家族史

家族史主要了解患者家族中有无精神疾病、遗传性疾病等病史。询问家族中三代以内亲属的精神状况。

范例：

家族中无精神疾病、遗传性疾病等病史。父母均体健，家族中无类似患者。

（七）体格检查

体格检查应按照系统全面进行检查，包括生命体征、头颈部、胸部、腹部、四肢等。虽然精神科患者的主要问题是精神症状，但全面的体格检查有助于排除躯体疾病导致的精神障碍。

范例：

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，