2025年出师和确有专长临床答辩参考答案.docxVIP

2025年出师和确有专长临床答辩参考答案

一、中医基础理论与临床应用答辩

（一）如何理解肝体阴用阳在胁痛治疗中的指导意义？结合具体病例说明

答：肝体阴用阳是肝的生理特性核心，体阴指肝藏血、主柔润的物质基础；用阳指肝主疏泄、性喜条达的功能特性。在胁痛治疗中，需把握体用失衡的关键。

以2024年10月接诊的48岁女性患者为例：主诉右胁隐痛3月，每因情绪波动加重，伴口干咽燥、两目干涩、失眠多梦，舌红少苔，脉弦细。四诊合参属肝阴不足，疏泄失职。患者长期伏案工作，耗伤肝血，阴不制阳，肝体失养则络脉拘急作痛；肝用失柔则疏泄失常，情绪波动加重病情。

治疗当遵体阴需养，用阳需调原则，以滋养肝阴为本，兼以疏肝通络。方选一贯煎加减：生地黄15g（滋肾养肝）、枸杞12g（补肝血）、沙参10g（润肺滋水涵木）、麦冬10g（养阴生津）、当归10g（补血和络）、川楝子6g（疏肝止痛，取其微寒之性防温燥伤阴）。加减：失眠加酸枣仁15g（养心安神）、夜交藤20g（通络宁神）；两目干涩加女贞子12g（滋补肝肾）、菊花10g（清肝明目）。服药2周后胁痛减轻，睡眠改善；4周后诸症基本消失，改服杞菊地黄丸巩固1月，随访3月未复发。

此例体现：肝阴不足致体失濡养时，单纯疏肝（用阳）易伤阴，需先补体以助用；待阴血渐复，再轻疏肝气，使体用相和则痛自止。

（二）试述脾主运化与胃主通降在痞满治疗中的协同应用

答：脾主运化包括运化水谷和水液，胃主通降指胃气以降为顺，二者升降相因是中焦气机调畅的关键。痞满（胃痞）以心下痞塞、满闷不舒为主症，核心病机为中焦气机阻滞，本质是脾胃升降失常。

以2023年8月接诊的52岁男性患者为例：主诉胃脘胀满4月，食后加重，伴纳呆、乏力、口黏不渴、大便黏滞不爽，舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。辨证属脾虚湿阻，胃失和降。患者长期饮食不节（喜食肥甘），损伤脾气，运化失职则水湿内停；湿阻中焦，胃失通降则气机壅滞作痞。

治疗需健脾助运以复脾之升清，和胃降浊以复胃之通降。方用香砂六君子汤合平胃散加减：党参15g（健脾益气）、白术12g（燥湿健脾）、茯苓15g（渗湿利水）、炙甘草6g（调和诸药）、木香6g（行气导滞）、砂仁6g（化湿和胃）、苍术10g（苦温燥湿）、厚朴10g（行气消胀）、陈皮10g（理气和中）。加减：大便黏滞加炒薏苡仁30g（健脾渗湿）、泽泻10g（利水渗湿）；纳呆加焦三仙各10g（消食和胃）。服药1周后胀满减轻，食欲改善；2周后大便转畅；4周后诸症消失，改服参苓白术散调理1月，嘱饮食忌生冷油腻，随访半年未复发。

此例中，党参、白术健脾助运（升清）是治其本，木香、厚朴行气降浊（和胃）是治其标，二者协同使脾能运湿、胃能降浊，中焦气机得畅则痞满自消。

二、经典条文解析与临床应用答辩

（一）《伤寒论》第6条太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病应如何理解？结合风温犯肺证的治疗说明

答：本条对比太阳伤寒与温病的鉴别要点。太阳伤寒为风寒束表，症见发热恶寒、无汗、口不渴；温病为感受温邪，初起即伤津液，故发热而渴、不恶寒（或微恶寒但短暂）。此条确立了温病伤津的核心特征，与伤寒伤阳形成对比。

以2024年3月接诊的32岁男性患者为例：主诉发热3天（体温38.5℃），伴咽痛、咳嗽、痰黄黏稠、口渴欲饮、微恶风，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。辨证属风温犯肺（肺卫证）。患者外感风热之邪，温邪上受首先犯肺，肺失宣肃则咳嗽；热伤津液则口渴、痰黄；温为阳邪，故发热重、恶寒轻。

治疗遵《温病条辨》上焦如羽，非轻不举原则，用银翘散加减：金银花15g（清热解毒）、连翘12g（透邪解表）、薄荷6g（疏散风热）、牛蒡子10g（利咽散结）、桔梗10g（宣肺止咳）、芦根20g（清热生津）、淡竹叶10g（清心除烦）、甘草6g（调和诸药）。加减：咽痛甚者加射干10g（解毒利咽）、马勃6g（清热利咽）；痰黄加黄芩10g（清肺热）、瓜蒌皮12g（化痰宽胸）。服药1剂后汗出热减（体温37.8℃），2剂后体温正常，3剂后咳嗽减轻、咽痛缓解，5剂后诸症消失，嘱多饮水、忌辛辣，随访未复发。

此例体现：温病初起虽可见肺卫表证，但与伤寒辛温解表不同，需用辛凉轻剂透邪外出，同时顾护津液（如芦根、竹叶生津），避免辛温燥烈之品更伤阴液，符合发热而渴的温病本质。

（二）《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》病痰饮者，当以温药和之如何指导痰饮病治疗？举例说明

答：痰饮为水液代谢障碍的产物，其生成与肺脾肾三脏阳气不足密切相关（肺失通调、脾失转输、肾失蒸化）。温药可振奋阳气、温化水饮；和之指温而不燥、补而不滞，需兼顾行气、利水、健脾等法。

以2023年12月接诊的65岁女性患者为例：主诉反复胸闷、短气2年，加重1周，伴咳嗽、咳白稀痰、畏寒肢冷、纳差、大便溏，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。辨证属脾肾阳虚、寒饮伏肺（支饮）。患者年老体衰，脾阳不足