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医院三甲评审缺陷整改行动计划

凝心聚力，攻坚克难，全面提升——我院三甲评审缺陷整改行动计划

近日，我院迎来了等级医院评审专家组的现场评审。此次评审不仅是对我院过往工作的全面检阅，更是我们发现不足、持续改进、提升内涵质量的宝贵契机。专家组本着客观公正、严谨细致的原则，既肯定了我院在医疗服务、教学科研等方面取得的成绩，也指出了我们在管理、流程、细节等方面存在的薄弱环节和亟待改进的缺陷。院领导班子高度重视评审反馈意见，第一时间组织专题会议，深入学习、深刻反思，并一致认为，必须以最坚决的态度、最有力的措施、最扎实的作风，全面落实各项整改要求。为此，特制定本缺陷整改行动计划，旨在明确方向、压实责任、限期整改，确保医院各项工作再上新台阶，为人民群众提供更优质、更安全、更高效的医疗服务。

一、指导思想与总体目标

指导思想：以国家三级甲等医院评审标准为指南，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，将评审整改作为推动医院高质量发展的重要抓手。以问题为导向，以质量安全为核心，以流程优化为重点，以制度建设为保障，全面提升医院管理水平和核心竞争力。

总体目标：通过为期[具体时限，如“六个月”或“一年”]的集中整改，确保评审专家组指出的各项缺陷得到有效纠正，相关制度流程得到健全完善，员工责任意识和执行能力得到显著增强，医院整体服务能力和运营效率得到明显提升。力争在整改期限结束后，各项指标达到或超过三甲医院标准要求，并建立起持续改进的长效机制，为医院的长远发展奠定坚实基础。

二、组织领导与责任分工

为确保整改工作有序、有力、有效推进，医院成立三甲评审缺陷整改工作领导小组：

*组长：院长、党委书记（共同担任），全面负责整改工作的统筹规划、决策部署和督促检查。

*副组长：分管院领导，根据分工负责各自分管领域内的整改工作组织协调和落实推进。

*成员：各职能科室、临床科室、医技科室负责人。

领导小组下设办公室（设在[指定部门，如：质量管理部或院办公室]），负责整改工作的日常组织、进度跟踪、信息汇总、沟通协调和档案管理。

责任分工：

*领导小组：审定整改计划，研究解决整改工作中的重大问题，定期听取整改进展汇报，对整改成效进行评估。

*各分管院领导：具体负责分管范围内缺陷项目的整改指导、资源调配和过程监督，确保分管科室按时完成整改任务。

*各科室、部门负责人：作为本科室、本部门整改工作的第一责任人，负责组织本科室人员对照评审反馈的缺陷（包括共性问题和专科问题）进行逐条梳理、原因分析，制定具体整改措施，明确责任人、整改时限，并组织实施。

*整改办公室：负责整改计划的细化分解，跟踪各科室整改进度，收集整理整改资料，及时向领导小组汇报情况，并协调解决整改过程中遇到的具体困难。

三、整改内容与具体措施

针对评审专家组反馈的意见，我们将问题进行了系统梳理和归类，主要涉及以下几个方面（此处仅为框架，具体需结合实际评审反馈问题逐条列出）：

（一）医疗质量与患者安全方面

这是整改工作的重中之重。我们将围绕核心制度落实、医疗技术临床应用管理、患者安全目标达成、不良事件上报与持续改进等方面存在的问题，进行深入整改。

1.强化核心制度执行力：针对部分科室核心制度知晓率不高、执行不到位的问题，由医务部牵头，组织全院性的核心制度再学习、再培训、再考核。各科室要结合实际案例进行剖析，确保人人掌握、熟练运用。质量管理部将加大对核心制度执行情况的日常督查与不定期抽查力度，对发现的问题严格追责。

2.规范医疗技术管理：针对新技术、新项目准入管理不规范，授权不清晰等问题，由医务部负责，重新梳理我院医疗技术目录，严格按照国家及省市相关规定，完善医疗技术临床应用管理流程，明确各级各类人员的技术权限，加强事中事后监管。

3.提升患者安全目标落实成效：针对[例如：手术安全核查、查对制度、危急值报告等]方面存在的薄弱环节，由护理部、医务部、各临床科室共同负责，细化工作流程，加强培训演练，利用信息化手段提升执行的准确性和及时性。特别要加强对重点环节、重点人群、重点时段的安全管理。

4.完善不良事件上报与分析改进机制：针对不良事件上报率不高、分析不深入、改进措施不具体等问题，由质量管理部牵头，加强不良事件上报系统的宣传和培训，鼓励主动上报。对上报的不良事件，要组织多学科团队进行根本原因分析（RCA），制定并落实有效的改进措施，形成闭环管理。

（二）护理管理与优质服务方面

以“以患者为中心”为理念，提升护理质量，改善患者就医体验。

1.深化优质护理服务内涵：针对部分科室基础护理、专科护理落实不到位，人文关怀欠缺等问题，由护理部牵头，进一步规范护理服务流程，加强专科护士培养和使用，推广个性化、专业化的护理服务模式