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副主任医师与主任医师考题及答案

内科部分

心血管内科

考题

1.一位65岁男性患者，有高血压病史15年，近1个月来出现活动后气促、夜间阵发性呼吸困难。查体：血压160/95mmHg，心率100次/分，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。心电图示左心室肥厚，ST-T改变。请分析该患者可能的诊断，并简述治疗原则。

2.一名45岁女性患者，突发胸痛，呈压榨性，伴大汗、恶心、呕吐，疼痛向左肩部放射。心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高。请阐述该患者的诊断、紧急处理措施及后续治疗方案。

3.某患者患有扩张型心肌病，超声心动图显示心脏扩大，室壁运动减弱，射血分数25%。目前患者出现明显的呼吸困难、乏力等症状。请说明该患者的心功能分级，并提出相应的治疗药物及理由。

答案

1.该患者可能的诊断为：高血压性心脏病，左心衰竭。

-诊断依据：患者有长期高血压病史，出现活动后气促、夜间阵发性呼吸困难等左心衰竭的典型症状，心界向左下扩大，心电图示左心室肥厚，ST-T改变等均支持该诊断。

-治疗原则：

-一般治疗：包括低盐饮食、控制体重、戒烟限酒、适当运动等。

-降压治疗：选用能有效控制血压且对心脏有保护作用的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可改善心室重构；β受体阻滞剂可减慢心率、降低心肌耗氧量；利尿剂可减轻心脏前负荷。

-改善心功能：使用强心药物如洋地黄类药物增强心肌收缩力；同时使用血管扩张剂减轻心脏前后负荷。

-对症治疗：如给予吸氧、纠正心律失常等。

2.该患者的诊断为：急性广泛前壁心肌梗死。

-紧急处理措施：

-绝对卧床休息，避免情绪激动，保持环境安静。

-立即给予吸氧，流量为4-6L/min。

-迅速建立静脉通道，给予硝酸甘油等药物扩张冠状动脉，缓解胸痛症状。

-嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg进行抗血小板治疗。

-如无禁忌证，应尽快进行再灌注治疗，包括溶栓治疗或急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

-后续治疗方案：

-药物治疗：继续使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（如低分子肝素）；使用β受体阻滞剂降低心肌耗氧量；ACEI或ARB改善心室重构；他汀类药物调脂稳定斑块等。

-康复治疗：病情稳定后，指导患者进行适当的康复运动，逐渐增加活动量。

-健康教育：告知患者戒烟限酒、合理饮食、控制体重、定期复查等。

3.该患者的心功能分级为NYHAⅣ级（美国纽约心脏病协会心功能分级）。

-治疗药物及理由：

-利尿剂：如呋塞米等袢利尿剂，可减轻心脏前负荷，缓解肺淤血和外周水肿症状。扩张型心肌病患者心脏扩大、射血分数降低，导致体循环和肺循环淤血，使用利尿剂能快速减轻液体潴留，改善呼吸困难和乏力等症状。

-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利、缬沙坦等。这类药物可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），减轻心脏前后负荷，抑制心肌重构，延缓心室扩大的进程，改善患者的长期预后。

-β受体阻滞剂：如美托洛尔等。可减慢心率，降低心肌耗氧量，抑制交感神经活性，改善心肌顺应性，长期使用可降低死亡率和住院率。

-强心药物：如地高辛。对于射血分数极低、有明显心力衰竭症状的患者，地高辛可增强心肌收缩力，改善心功能。

-抗凝药物：由于患者心脏扩大、心功能差，易形成附壁血栓，可使用华法林或新型口服抗凝药进行抗凝治疗，预防血栓形成和栓塞事件。

呼吸内科

考题

1.一位50岁男性患者，有吸烟史30年，反复咳嗽、咳痰20年，近1周来症状加重，伴发热、咳黄痰。胸部X线显示双肺纹理增粗、紊乱。请分析该患者的诊断，并说明治疗方案。

2.某35岁女性患者，突发呼吸困难，喘息，双肺满布哮鸣音，既往有类似发作史。请阐述该患者的诊断、鉴别诊断及治疗原则。

3.一名70岁男性患者，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重入院，血气分析示pH7.30，PaO?50mmHg，PaCO?70mmHg。请分析该患者的酸碱失衡类型，并说明治疗措施。

答案

1.该患者的诊断为：慢性支气管炎急性发作。

-诊断依据：患者有长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰20年，符合慢性支气管炎的诊断标准，近1周症状加重伴发热、咳黄痰提示急性发作。胸部X线显示双肺纹