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医院感染控制质量持续改进计划

前言

医院感染（以下简称“院感”）控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，同时也影响着医疗服务的整体声誉与运营效率。随着医疗技术的不断进步，新型诊疗技术的广泛应用，以及多重耐药菌的日益严峻，院感控制面临着前所未有的挑战。为适应新形势下的医疗安全要求，进一步提升我院院感管理水平，降低院感发生率，特制定本持续改进计划，旨在通过系统性、常态化的改进措施，构建更为坚实的院感防控体系。

一、指导思想

以国家相关法律法规及行业标准为指引，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，以患者安全为中心，以循证医学为基础，以问题为导向，强化全员参与意识，优化院感管理流程，完善监测预警机制，重点突破薄弱环节，持续提升院感控制质量，为患者提供更安全、更优质的医疗服务。

二、工作目标

（一）总体目标

在未来一段时间内，通过实施本计划，显著降低重点部门、重点环节的医院感染发生率，有效控制多重耐药菌的传播，提升医务人员手卫生依从性及各项防控措施的执行力，健全院感管理长效机制，确保医疗安全。

（二）具体目标

1.手卫生依从率：力争达到并稳定在较高水平，重点科室及高风险操作环节依从率需有显著提升。

2.多重耐药菌感染/定植率：努力控制在同期全国平均水平以下，并逐步降低。

3.医疗器械相关感染率：如导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等指标，达到或优于国家推荐标准。

4.医院感染暴发事件：实现“零容忍”，杜绝重大院感暴发事件，及时有效处置散发病例及聚集性病例苗头。

5.医务人员院感知识知晓率及防控技能掌握率：达到较高水平，确保人人过关。

三、主要任务与措施

（一）强化组织领导与制度建设，夯实院感管理基础

院感管理非一日之功，亦非一人之责。需进一步明确院感管理委员会的核心决策与统筹协调作用，定期召开工作会议，分析研判院感形势，解决实际问题。各科室主任作为本科室院感控制第一责任人，需切实履行职责。同时，要根据最新法律法规及行业指南，结合我院实际，动态修订和完善院感管理制度与操作流程，确保各项制度既符合规范要求，又能切实指导临床实践，避免制度与执行“两张皮”现象。特别要关注新技术、新项目开展前的院感风险评估与防控预案制定。

（二）完善监测预警体系，提升数据驱动决策能力

监测是院感控制的“眼睛”。要进一步优化现有的院感监测系统，扩大监测覆盖面，特别是加强对重点部门（如ICU、手术室、新生儿科、血液透析中心等）和重点人群（如免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者）的目标性监测。确保监测数据的真实性、准确性和及时性。更重要的是，要建立有效的数据分析与反馈机制，定期将监测结果通报给相关科室和个人，帮助其识别风险点，针对性地采取改进措施。对于监测中发现的异常趋势或聚集性病例，要立即启动调查与干预，将风险消灭在萌芽状态。

（三）聚焦重点环节与高危因素，实施精准化防控

针对院感防控中的关键环节，如手卫生、清洁消毒与灭菌、无菌技术操作、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等，要制定专项改进方案。

*手卫生：除了常规的宣传教育外，需优化手卫生设施布局，确保方便可及，推广使用速干手消毒剂。加强对医务人员手卫生执行情况的日常督导与不定期抽查，并将结果与绩效考核适当挂钩，形成激励与约束并重的机制。

*清洁消毒与灭菌：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗消毒灭菌技术操作规范，加强对消毒供应中心、内镜中心等部门工作质量的监测与追溯。环境清洁消毒要责任到人，定期评估清洁效果，推广使用科学的清洁工具和方法。

*多重耐药菌管理：严格落实筛查、隔离、手卫生、环境清洁等综合防控措施，加强多学科协作，促进抗菌药物的合理使用，延缓耐药菌株的产生与传播。

*侵入性操作相关感染防控：针对各类导管、插管等侵入性操作，严格执行无菌技术，规范置管与维护流程，加强对医护人员操作技能的培训与考核。

（四）加强培训教育与文化建设，营造全员参与氛围

院感防控意识的提升与技能的掌握，离不开持续有效的培训。培训应覆盖全院所有医务人员，包括新入职人员、进修实习人员，甚至保洁、护工等后勤保障人员。培训内容要实用、接地气，结合临床案例进行剖析，避免空洞说教。培训形式应多样化，可采用集中授课、操作演练、在线学习、知识竞赛等多种方式。更重要的是，要努力培育“人人都是感控实践者”的文化氛围，使院感防控成为每一位员工的自觉行为和职业习惯，鼓励主动报告院感事件和安全隐患。

（五）推动多学科协作，形成防控合力

院感控制绝非院感管理部门一个科室的事情，需要临床科室、检验科室、药剂科、护理部、后勤保障等多个部门的密切配合与协同作战。应建立常态化的多学科沟通协调机制，针对复杂院感问题共同商议解决方案。例如，在多重耐药菌管理中，检验科及时