2025ESTRO临床指南：口腔鳞状细胞癌术后原发肿瘤和淋巴结临床靶体积勾画PPT课件.pptxVIP

2025ESTRO临床指南：口腔鳞癌术后靶区勾画精准放疗，规范先行

目录第一章第二章第三章第四章术前评估基础原发肿瘤床CTV界定淋巴结CTV规范危及器官保护

目录第五章第六章计划评估流程临床实践要点

术前评估基础1.

TNM分期标准：根据AJCC第8版分期系统，结合原发肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）及远处转移（M）情况，明确肿瘤临床分期，为手术范围提供依据。需特别注意肿瘤浸润深度（DOI）对T分期的升级影响。多学科团队协作：联合头颈外科、影像科、病理科共同讨论，评估肿瘤的可切除性及功能保留可能性，制定个体化手术方案（如根治性切除或保功能手术）。术中冰冻病理：对切缘进行快速病理检查，确保阴性切缘（≥5mm），若阳性需扩大切除范围，必要时调整术后辅助治疗策略。功能保留评估：针对舌、口底等关键部位肿瘤，术前评估吞咽、语言功能受损风险，平衡肿瘤根治与生活质量的需求。分期与手术范围确认

高危病理因素分析神经周围侵犯（PNI）：若病理报告提示肿瘤细胞沿神经束浸润，需扩大术后放疗靶区至神经走行区域（如下颌神经管），降低局部复发风险。淋巴结包膜外侵犯（ENE）：阳性ENE是独立预后不良因素，需增加术后放疗剂量（如66Gy）并覆盖淋巴结引流区外扩1-2cm。切缘状态与脉管癌栓：阳性切缘或脉管内癌栓提示局部复发风险高，需标记高危靶区（如瘤床+2cm），必要时联合同步放化疗。

术前PET-CT高SUVmax区域（通常＞5）需重点勾画为高危CTV，尤其对原发灶边界不清或淋巴结转移者，辅助确定亚临床病灶范围。PET-CT代谢活性区域通过ADC值鉴别肿瘤与水肿带，精准勾画浸润性生长病灶（如舌根癌），避免遗漏微小病灶。MRI弥散加权成像（DWI）评估下颌骨或硬腭侵犯程度，指导术中骨质切除范围，并在术后放疗中覆盖骨接触面+5mm作为预防靶区。CT骨窗重建辅助判断颈部淋巴结质地，对可疑转移淋巴结（弹性评分≥4）进行靶区重点覆盖，减少遗漏风险。超声弹性成像影像学标志物定位

原发肿瘤床CTV界定2.

影像融合技术：通过术前CT/MRI与术后影像的配准融合，精确还原手术切除范围，结合术中标记或外科描述，构建缺损区的三维模型，确保靶区覆盖完整。需注意金属伪影对影像质量的干扰，必要时采用迭代重建算法优化。病理切缘反馈：根据病理报告中的切缘状态（如阳性、近切缘或阴性）调整重建范围。若切缘≤2mm或阳性，需在缺损区外扩5-10mm作为高危区；阴性切缘可适当缩小外扩范围至3-5mm。解剖结构补偿：针对下颌骨、舌根等复杂区域，需结合解剖学标志（如颏孔、舌骨）动态调整重建边界。例如，舌癌术后缺损可能涉及肌纤维走向变化，需沿残余肌束方向延伸勾画。手术缺损区三维重建

原发灶分化程度高分化鳞癌粘膜扩散风险较低，横向边界设为5-10mm；中低分化或脉管侵犯者需扩展至10-15mm，尤其注意沿黏膜下淋巴管网潜在浸润。硬腭、牙龈等骨性屏障可限制黏膜扩散，边界可缩减至3-5mm；而颊黏膜、口底等柔软区域需扩大至10mm以上，并包绕邻近唾液腺导管。结合PET-CT显示的代谢异常区或DWI-MRI高信号区，动态调整边界。例如，T2加权像水肿带可能提示亚临床病灶，需纳入CTV。在保证肿瘤控制前提下，避免过度包绕舌尖或唇红缘，以减少放疗对咀嚼、言语功能的损害，可采用非对称边界设计。解剖屏障影响术前影像评估功能保留考量粘膜安全边界设定

深层浸润范围判定若术前影像显示肿瘤侵犯颏舌肌或翼内肌，CTV需沿肌束走行向头尾侧延伸15-20mm，并包绕肌筋膜间隙。侵犯下颌骨骨髓时，需包含骨膜外5mm软组织。肌层浸润深度存在PNI者需追踪神经通路至颅底孔道（如下牙槽神经管、舌神经），CTV应覆盖神经周围3-5mm区域，直至解剖学屏障（如卵圆孔）。神经周侵犯（PNI）颈动脉鞘受累时，需勾画血管周围脂肪间隙至瘤床外10mm，同时评估对侧淋巴结引流区是否需预防性照射。血管旁扩散

淋巴结CTV规范3.

高危淋巴引流区分级Ⅰ级（颌下/颏下淋巴结）：位于下颌骨下方，是口腔前部肿瘤（如舌前1/3、口底）的首站引流区，需常规包含在CTV中，尤其当原发灶靠近中线或侵犯深度＞5mm时。Ⅱ级（上颈深淋巴结）：覆盖颈静脉链上组，从颅底至舌骨水平，是口腔癌最常见的转移区域，无论原发灶位置均需覆盖，且需根据肿瘤侧别调整边界（如舌癌需扩展至对侧Ⅱ级）。Ⅲ级（中颈深淋巴结）：位于舌骨至环状软骨水平，若Ⅱ级存在转移或原发灶为T3-T4期，需纳入CTV，并向下延伸至Ⅳ级上界以减少跳跃转移风险。

肌肉断端回缩胸锁乳突肌或肩胛舌骨肌术后可能缩短，需在CTV中沿原走行方向外放5-8mm，确保潜在亚临床病灶覆盖，同时避开气管及食管。瘢痕组织替代手术区域纤维化可能导致淋巴引流路径改变，需结合术前影像在瘢痕区外放3-5mm，重点关注颈内静脉周围及椎前间隙。血管