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病历查房幻灯片第1页，共20页，星期日，2025年，2月5日目录一、概述二、病例汇报三、查体及辅助检查四、诊断五、鉴别诊断六、治疗要点延安大学附属医院教学查房第2页，共20页，星期日，2025年，2月5日一．概述延安大学附属医院教学查房第3页，共20页，星期日，2025年，2月5日脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞腔隙性脑梗死出血性脑梗死无症状性脑梗死其他原因不明心源性动脉源性其他延安大学附属医院教学查房第4页，共20页，星期日，2025年，2月5日急性脑梗死定义脑血栓形成：是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。它是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%延安大学附属医院教学查房第5页，共20页，星期日，2025年，2月5日病因1、动脉硬化是本病基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高血压，两者互为因果，糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化进程；2、动脉炎如结缔组织病、细菌、病毒等感染可导致动脉炎，使其狭窄闭塞；3、其他少见原因药源性（可卡因）、血液系统疾病、蛋白C和蛋白S异常、烟雾病等延安大学附属医院教学查房第6页，共20页，星期日，2025年，2月5日二、病例汇报延安大学附属医院教学查房第7页，共20页，星期日，2025年，2月5日病人信息：周恩国男性58岁农民主诉：言语不清，右侧肢体无力2天现病史：患者于2天前无明显原因及诱因于睡眠中出现右上肢无力，约半小时后，出现右下肢无力，行走不能，左侧肢体活动良好，伴言语含糊不清，问答切题，后渐出现嘴角略向左偏，伴饮水呛咳，无吞咽困难，无四肢及面部麻木，无意识障碍及四肢抽搐，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物旋转及耳鸣，无一过性黑曚，大小便自控。发病3小时后就诊于当地医院，诊断为“脑梗死”(具体诊疗过程不详)，治疗1天后，不适症状缓解不明显，遂来我院，门诊以“急性脑梗死”收住入院。发病以来，患者一般情况可，精神可，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，食纳可，夜休可。延安大学附属医院教学查房第8页，共20页，星期日，2025年，2月5日既往史：既往患高血压病5年余，最高达180/110mmHg，未予规律治疗。否认糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史，无特殊不良嗜好。其姐姐曾患有脑出血病史。查体：T：36.3℃、P:72次/分、R：20次/分、BP：120/80mmHg。心、肺、腹未查见明显异常。神经系统查体：1：意识清楚，问答切题，言语略含糊不清，自主体位，查体合作。记忆力、计算力、定向力、理解力、判断力正常，无失用、失认及失语。右利手。第9页，共20页，星期日，2025年，2月5日2：粗测嗅觉正常；粗测视力正常；双眼视野无缺损，眼底未窥入；双眼睑无下垂，双眼球个方向运动自如，无复试，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，调节及辐辏反射稍迟钝；双侧颞肌、咀嚼肌对称无萎缩，咬合有力，右侧面部痛觉略减退，角膜反射、下颌反射正常存在；双侧额纹、眼裂、闭眼正常，右侧鼻唇沟略浅，示齿时口角略向左偏斜，鼓腮无漏气；听力正常，无眼球震颤；饮水呛咳，无声音嘶哑，悬雍垂略偏向左侧，双侧软腭上抬对称有力，右侧咽反射减弱，左侧正常。右侧耸肩及转颈稍差，左侧有力，伸舌略左偏，舌肌无萎缩，未见肌纤维震颤。延安大学附属医院教学查房第10页，共20页，星期日，2025年，2月5日3、四肢肌容积正常，右侧肢体肌张力减低，右上肢肌力为1级，右下肢肌力为4+级，左侧肢体肌力为5级，未见不自主运动；右侧指鼻试验、轮替试验不能配合，右侧跟膝胫试验欠稳准。右侧肢体痛温觉、触觉减退，关节位置觉、震动觉对称存在。左侧正常。腹壁反射正常对称存在。右侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、桡骨膜反射（+++），左侧肌腱反射（++），右侧膝腱反射（+++）、双侧跟腱反射（++）无髌震挛及踝阵挛。右侧Chaddock征阴性。右侧Babinski征（+）。4、皮肤无潮湿，双侧指甲无松脆，大小便正常。颈软无抵抗，颏胸二横指，Brudzinskin征、Kernig征均阴性。延安大学附属医院教学查房第11页，共20页，星期日，2025年，2月5日辅助检查：血流变学：全血粘度1.00:24.95mPa.s,全血粘度5.00:11.00mPa.s，提示血液粘度