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医院病历书写规范手册

前言

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。高质量的病历不仅是医疗质量与医疗安全的核心保障，是临床教学、科研的宝贵资料，也是医疗纠纷处理、法律诉讼中的重要依据。因此，规范病历书写行为，提高病历书写质量，是每一位医务工作者的基本职责和必备技能。本手册旨在为我院医务人员提供一套系统、规范、实用的病历书写指导，以期共同提升医疗文书质量。

一、病历书写的基本原则

1.客观真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改或隐瞒。所有记录均应基于医务人员亲自观察、检查、操作和交谈所获得的第一手资料。

2.准确完整性原则：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰（若为手写），语句通顺，标点正确。内容应全面、系统，涵盖疾病发生、发展、诊断、治疗、转归的全过程，以及所有重要的医疗决策和依据。

3.及时规范性原则：病历记录应在规定时限内完成，不得拖延。各项记录的格式、内容、签署等应符合国家及本院的相关规定。

4.逻辑系统性原则：病历记录应条理清晰，层次分明，体现疾病的演变规律和诊疗思路的逻辑性。各项数据、检查结果、病情描述应相互印证，形成完整的证据链。

5.隐私保密性原则：病历涉及患者隐私，医务人员应严格遵守保密制度，不得随意泄露患者信息。

二、病历的基本结构与要求

（一）一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。各项信息应准确无误，避免错别字。

（二）主诉

1.定义：患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间。

2.要求：简明扼要，一般不超过20个字。能高度概括主要问题，并体现疾病的急缓。如：“咳嗽、咳痰3天，发热1天。”或“右上腹疼痛2小时。”

（三）现病史

1.定义：记述患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。

2.内容：

*起病情况与患病时间：详细记录发病的时间、地点、环境、起病缓急、前驱症状等。

*主要症状特点：针对主诉中的症状，详细描述其部位、性质、程度、持续时间、发作频率、诱发与缓解因素等。

*伴随症状：记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，及其与主要症状的关系，对鉴别诊断有重要意义。

*病情发展与演变：记录疾病在整个过程中的变化，是加重、减轻还是有新的症状出现。

*诊治经过：详细记录患者发病后至入院前，在院外接受的检查、诊断（包括实验室检查、影像学检查结果及诊断意见）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。

*一般情况：记录患者发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。

3.要求：按时间顺序书写，条理清晰，重点突出，详略得当。与诊断、鉴别诊断相关的阳性和阴性资料均应记录。

（四）既往史

1.定义：记述患者过去的健康状况和疾病情况。

2.内容：

*平素健康状况。

*疾病史：按时间顺序记录曾患疾病的病名、起止时间、诊疗情况及转归。

*外伤手术史：受伤原因、部位、时间、诊疗情况；手术名称、时间、原因、术式、恢复情况。

*输血史：输血原因、血型、量、时间及有无不良反应。

*过敏史：明确记录过敏药物或物质名称、过敏反应表现。

*预防接种史：按国家规定的预防接种情况。

3.要求：系统全面，避免遗漏重要疾病史。

（五）个人史

1.内容：出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好及量）、职业及工作条件、有无冶游史、毒品接触史等。

2.婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况。

3.生育史：女性患者记录月经初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，闭经年龄；妊娠胎次、分娩次数、流产次数，有无难产史等。男性患者记录有无影响生育的疾病。

（六）家族史

1.内容：父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史，已故亲属的死因及年龄。

2.要求：明确记录与遗传有关的疾病。

三、体格检查

1.一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态、面容与表情、皮肤黏膜、淋巴结等。

2.系统检查：

*头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口咽、喉部。

*颈部：形态、活动度、血管、甲状腺、气管位置。

*胸部：胸廓形态、呼吸运动、肺脏（视、触、叩、听）、心脏（视、触、叩、听，包括心界、心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音）、血管（脉搏、周围血管征）。

*腹部：视、触、叩、听（包括肝脾大小、腹部包块、移动性浊音等）。

*肛门直肠及外生殖器：根据病情