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中医护理老年病案分析报告

引言

随着我国人口老龄化进程的加速，老年人群的健康照护需求日益凸显。老年人由于生理机能衰退，往往多病共存，病情复杂，对护理的依赖性强。中医护理以其整体观念、辨证施护的独特优势，在老年慢性病管理、康复促进及生活质量提升方面展现出良好的应用前景。本文通过对一例老年虚劳（气血两虚证）患者的中医护理全过程进行回顾与分析，旨在探讨中医护理在老年患者照护中的具体应用与实践价值，为临床老年中医护理工作提供参考。

病案介绍

1.患者基本情况

患者张某某，男性，年逾古稀。因“反复神疲乏力、头晕心悸半年余，加重一周”入院。患者半年前无明显诱因出现神疲乏力，活动后加重，伴头晕目眩，心悸气短，眠差多梦，纳食不馨。曾于外院就诊，查血常规示轻度贫血，予对症治疗后症状时好时坏。一周前因劳累后上述症状加重，遂来我院寻求中医治疗。患者既往有高血压病史多年，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

2.四诊资料

望诊：面色萎黄，眼睑、口唇色淡，精神不振，舌质淡，苔薄白。

闻诊：语声低微，气息略促。

问诊：神疲乏力，头晕目眩，动则加剧，心悸怔忡，失眠多梦，健忘，食欲不振，大便溏薄，日行一次，小便调。

切诊：脉细弱。

3.辅助检查

血常规：血红蛋白略低于正常范围，红细胞计数减少。肝肾功能、电解质等未见明显异常。心电图大致正常。

4.中医诊断与辨证

中医病名：虚劳

中医证型：气血两虚证

辨证分析：患者年事已高，脏腑机能减退，加之劳倦过度，耗伤气血。气血亏虚，不能上荣头面，则面色萎黄、头晕目眩、唇甲色淡；心失所养，心神不宁，则心悸怔忡、失眠多梦、健忘；脾气虚弱，运化失常，则食欲不振、大便溏薄；气血不足，肢体失养，则神疲乏力。舌质淡、苔薄白、脉细弱均为气血两虚之象。

5.西医诊断

贫血（轻度）

高血压病

护理评估

1.健康史评估

详细询问患者既往健康状况、用药史、饮食习惯、睡眠情况、活动耐力及本次发病的诱因、经过。

2.中医体质与症状评估

体质辨识：结合四诊资料，患者当属气血两虚体质。

主要症状评估：采用视觉模拟评分法（VAS）对患者的乏力、头晕、心悸、失眠等主要症状进行评分，以量化护理效果。

生活质量评估：评估患者日常生活自理能力、社会交往能力及情绪状态。

3.心理社会评估

患者因病情反复，对治疗效果存有一定担忧，情绪略显焦虑。子女工作繁忙，陪伴时间有限，患者有时感到孤独。

护理诊断

根据评估结果，确立如下护理诊断：

1.疲乏无力：与气血亏虚，肢体失养有关。

2.头晕目眩：与气血不足，脑失所养有关。

3.心悸失眠：与心脾两虚，心神失养有关。

4.纳呆食少：与脾气虚弱，运化失职有关。

5.焦虑：与疾病迁延不愈，担心预后有关。

6.潜在并发症风险：跌倒（与头晕乏力有关）。

护理计划与实施

针对上述护理诊断，制定并实施以下中医护理措施：

1.辨证施护，起居有常

环境调摄：保持病室安静、整洁、空气流通，温湿度适宜，避免噪音及强光刺激，为患者创造舒适的休养环境。

作息指导：指导患者规律作息，保证充足睡眠，每日午休片刻。告知患者“久卧伤气”，在体力允许范围内适当活动，如散步、太极拳等，以不感疲劳为度，循序渐进，避免过劳。

安全防护：由于患者头晕乏力，嘱其改变体位时动作缓慢，避免突然起立，防止跌倒。床旁设置床档，地面保持干燥，走廊及卫生间增设扶手。

2.情志调摄，疏肝解郁

言语开导：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其心理状态，用通俗易懂的语言解释病情及治疗护理方案，增强其治疗信心，减轻焦虑情绪。

移情易性：鼓励患者听轻柔舒缓的音乐，阅读有益的书刊，或与病友交流，分散其对疾病的注意力。

五音疗法：根据中医理论，选用宫调、商调音乐，如《春江花月夜》、《姑苏行》等，每日定时播放，以调和气血，安定心神。

3.饮食指导，辨证施膳

总原则：给予益气健脾、养血补血之品，宜温热、细软、易消化食物，忌生冷、油腻、辛辣刺激之品。

推荐食物：

*补气类：山药、莲子、大枣、小米、鸡肉、牛肉、鲫鱼。

*补血类：龙眼肉、黑芝麻、枸杞、红豆、动物肝脏（适量）、菠菜。

食疗方推荐：

*黄芪山药粥：黄芪（布包）、山药、粳米同煮，具有益气健脾之效。

*红枣枸杞乌鸡汤：红枣、枸杞、乌鸡慢炖，具有益气养血之效。

*莲子百合粥：莲子、百合、粳米同煮，具有养心安神之效。

饮食禁忌：避免食用绿豆、苦瓜等寒性食物，以及肥肉、油炸食品等滋腻碍胃之品。

4.中医特色护理技术应用

穴位按摩：

*选穴：足三里、血海、三阴交、心俞、脾俞、神门。

*方法：协助患者取舒适体位，用拇指或食指指腹轻柔按摩上述穴位，每个穴位按压3-5分钟，每日1-2次，以局部酸胀感为度。足三里健脾益气，血海、三阴交养血活血，心俞、脾俞调补心