2025年基层风采“三高共管六病同防”推动糖尿病管理落到实处 .pdfVIP

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

基层风采“三高共管六病同防”推动糖尿病管理落到实处

来源：健康中国新视界公众号撰稿：《中国社区医师》杂志夏

初

始建于2025年的山东省泰安市岱岳区满庄镇卫生院（岱岳区第二

人民医院）是全国第一批“群众满意的乡镇卫生院”“全国百佳乡镇

····················2025年第一批通过乡镇

卫生院等级评价验收；2019年通过国家优质服务基层行活动推荐标准

验收，被国家卫健委通报表扬，同年被推荐为县域医疗次中心；2020

年顺利通过社区医院验收；2021年顺利通过二级综合医院评审。

近年来，卫生院不断创新探索，找准糖尿病等慢病防控的切入点，

全面推进“三高共管六病同防”（“三高”是指高血压、高血糖、高

血脂。“三高”有着共同的危险因素，常合并存在，如果管理不好会

引起冠心病、脑卒中、肾脏病变、眼底病变、周围神经病变、周围血

管病变等六种主要并发症，简称“六病”）医防融合慢病管理工作，

并依托基本公共卫生和家庭医生签约服务，做实糖尿病综合管理。

建立医防融合

慢病管理工作机制

一是注重顶层设计成立专项工作领导小组。明确领导小组人员分

工，由院主要领导全面抓、分管领导主要抓、各科室具体抓，压实工

作责任，凝聚工作合力，形成医院主导、专人负责、上下联动、全员

参与的工作格局。二是充分调查研究制定工作方案。卫生院多次召开

专题会议，结合调研摸底情况制定了《“三高共管、六病同防”医防

融合慢性病管理工作方案》，明确工作目标、工作任务、工作措施。

好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》

找准切入点和着力点，强化工作落实，确保医防融合服务管理工作有

序推进。

三是聘请首席专家强化技术支撑。特聘请山东第一医科大学第二

附属医院唐先格教授、泰安市中心医院张焕轶教授作为“三高共管、

六病同防”医防融合首席指导专家，进行全面技术指导、业务培训、

协同诊疗服务，建立健全三高共管一体化管理服务路径。

图为家庭医生为患者提供三高共管一体化服务

多措并举，协同

推进糖尿病防治管理

卫生院坚持“预防为主、关口前移”，采取“慢病+N”模式，推

动糖尿病等慢性病的早筛、早诊、早治、早管，力求以最小的成本获

取最佳效果。

一是慢病+公共卫生。建立数据采集、数据管理、诊疗方案、随访

教育、反馈评估“一体化”慢病管理服务，实现临床治疗和公共卫生

服务数据共享。打通公卫信息系统与“三高共管”信息系统的阻隔，

建立患者基础信息库，将辖区内高血糖患者归入基础信息库，有效解

决以往单纯公共卫生管理慢病患者无法取得良好效果的难题。

二是慢病+中医药。以慢性病综合防治为突破口，找准慢病+中医

药结合点，适时开出“中式药方”，将中医加入家庭医生签约服务团

队。安排中医科医生坐诊“三高”门诊，强化“未病先防、既病防变、

愈后防复”的中医治未病医防深度融合，为糖尿病患者实行中医保健

调理处方和药物处方双处方制，制定个性化中医治疗方案。

三是慢病管理+特检科。卫生院设立特检科，根据患者实际情况进

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

行下肢动脉和神经病变动态评估，强化患者下肢动脉和神经病变的筛

查与治疗。发挥特检科的技术优势，充分利用机会性筛查，对糖尿病

患