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2025真性红细胞增多症诊断与治疗中国指南

真性红细胞增多症（polycythemiavera，PV）是一种以红系增殖为主的慢性骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferativeneoplasm，MPN），主要特征为红细胞容量异常增加，常伴随白细胞、血小板增多及JAK-STAT信号通路激活（95%以上患者携带JAK2V617F突变或外显子12突变）。我国PV发病率约为0.2-1.0/10万，中位发病年龄55-60岁，男性略多于女性。本指南基于国内外最新循证医学证据及中国人群临床特点，系统阐述PV的诊断标准、鉴别要点及分层治疗策略。

一、诊断标准

PV诊断需满足以下3项主要标准或前2项主要标准加1项次要标准：

主要标准：

1.血红蛋白（Hb）或血细胞比容（Hct）升高：海平面地区，男性Hb165g/L或Hct49%，女性Hb160g/L或Hct48%；若存在吸烟、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等影响因素，需通过直接红细胞容量测定（25%正常预测值）确认红细胞容量增加。

2.骨髓活检显示红系、粒系及巨核系三系增殖，以红系显著，巨核细胞呈多形性（体积增大、核分叶过多）。

3.检测到JAK2V617F突变或JAK2外显子12突变（如p.L611S、p.K539L等）。

次要标准：

血清促红细胞生成素（EPO）水平降低（参考值下限，通常2.5mIU/mL）。

注：对于存在JAK2突变但Hb/Hct未达上述阈值的“早期PV”（pre-PV），需结合骨髓活检（红系增殖伴巨核细胞异常）及EPO降低综合判断，避免漏诊。

二、鉴别诊断

需重点与继发性红细胞增多症、相对性红细胞增多症及其他MPN（如原发性血小板增多症）鉴别：

1.继发性红细胞增多症：由组织缺氧（如高原居住、COPD、先天性心脏病）或EPO分泌增多（如肾囊肿、肝癌、小脑血管瘤）引起。特点为EPO水平正常或升高，无JAK2突变，骨髓以单纯红系增殖为主，巨核细胞形态正常。

2.相对性红细胞增多症：因血浆容量减少（如脱水、烧伤、长期大量出汗）导致Hct相对性升高，补充液体后可恢复正常，无JAK2突变及骨髓增殖表现。

3.原发性血小板增多症（ET）：以血小板显著增多（450×10?/L）为主，Hb/Hct正常或轻度升高，骨髓以巨核系增殖为主，红系增殖不显著。

三、风险分层与治疗目标

根据血栓风险将患者分为低危、中危、高危三组，指导个体化治疗：

-低危：年龄60岁且无血栓病史；

-中危：年龄≥60岁但无血栓病史，或年龄60岁但有心血管危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症）；

-高危：有血栓病史（包括动脉/静脉血栓、微血管事件如短暂性脑缺血发作）或年龄≥60岁且有心血管危险因素。

治疗目标：降低血栓/出血风险，控制血细胞计数（尤其Hct），缓解症状（如瘙痒、头痛、疲劳），延缓疾病进展（如向骨髓纤维化或急性髓系白血病转化）。

四、具体治疗方案

（一）基础治疗：静脉放血

所有PV患者均需接受静脉放血治疗，目标维持Hct男性45%、女性42%（证据等级：ⅠA）。

-初始阶段：每周放血200-400mL（根据患者体重及心血管耐受能力调整），直至Hct达标；老年或心血管疾病患者首次放血量不超过200mL，间隔时间延长至7-10天，避免诱发低血压或心绞痛。

-维持阶段：每2-3个月放血1次，监测Hct波动；若需频繁放血（6次/年）或出现铁缺乏相关症状（如乏力、舌炎），可联合铁剂补充（需谨慎，避免加重红细胞增殖）。

注：放血治疗可能导致缺铁性红细胞生成（小细胞低色素性贫血），需定期检测血清铁蛋白（目标≥30μg/L），避免过度缺铁增加血栓风险。

（二）细胞减容治疗

适用于高危患者、低危但放血不耐受（如静脉条件差）或需频繁放血者（3次/6个月）。

1.羟基脲（HU）：一线细胞减容药物（证据等级：ⅠA）。

-起始剂量：500-1000mg/d，根据白细胞（WBC）及血小板（PLT）计数调整，目标维持WBC（3-10）×10?/L、PLT（100-400）×10?/L。

-监测：每2周查血常规，稳定后每1-3个月复查；每6-12个月评估肝肾功能（HU可能引起轻度肝酶升高）。

-副作用：骨髓抑制（需警惕中性粒细胞1.5×10?/L或PLT100×10?/L时减量/停药）、口腔黏膜炎（可局部使用黏膜保护剂）、皮肤色素沉着（多为可逆）。

2.干扰素-α（IFN-α）：适用于年轻患者（尤其育龄期女性）、HU不耐受或希望保留生育功能者（证据等级：ⅡB）。

-起始剂量：300万U/次，皮下注射，每周3次；或聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）90-180μg