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医院感染控制质量改进记录模板

引言

医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，持续的质量改进是提升感染控制水平的关键。本记录模板旨在为医院各科室及感染管理部门提供一个系统化、规范化的工具，用于记录、追踪和评估感染控制质量改进项目的全过程，以期不断优化感染预防与控制措施，降低医院感染风险。

一、项目基本信息

|项目名称|（例如：降低XX科室中心静脉导管相关血流感染率）|

|负责科室/部门||

|项目负责人||

|项目团队核心成员|（姓名、职称、职责）|

|项目启动日期|年月日|

|项目预计完成日期|年月日|

|实际完成日期|年月日|

|记录版本号/修订日期|V1.0/年月日（如有修订，需记录修订版本及日期）|

二、问题识别与背景分析

2.1问题描述

*具体问题：（清晰、准确地描述当前存在的感染控制问题或有待改进的方面。例如：XX科室20XX年X月至X月中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）发生率为X‰，高于院内平均水平及国家相关标准。）

*数据来源与时间段：（例如：医院感染实时监测系统数据、科室不良事件上报、月度/季度感染管理质控报告，数据收集时间段为20XX年X月X日至20XX年X月X日。）

*问题严重程度/影响：（例如：该感染率升高导致患者住院时间延长、医疗费用增加、患者满意度下降，甚至可能引发严重并发症，对患者安全构成威胁。）

2.2根本原因分析

*初步原因分析：（列出可能导致问题发生的表面原因。例如：手卫生依从性不高、导管维护操作不规范、无菌屏障未严格执行、环境清洁不到位等。）

*根本原因确认：（应用鱼骨图、柏拉图、5Why等工具进行深入分析，确定导致问题的根本原因。）

*人员因素：（例如：新入职护士培训不足、对指南更新内容掌握不牢固、风险意识薄弱）

*流程因素：（例如：导管维护流程繁琐、缺乏标准化操作核查表、无定期导管评估与及时拔管机制）

*环境因素：（例如：治疗车物品摆放混乱、手消毒剂配备不足或位置不便）

*物资/设备因素：（例如：部分防护用品包装破损、消毒灭菌效果监测不规范）

*管理因素：（例如：科室感染控制督查频次不足、奖惩机制不明确）

三、目标设定

*总体目标：（例如：有效降低XX科室CRBSI发生率，提升医护人员感染防控意识与执行力，保障患者安全。）

*具体目标（SMART原则）：

*在20XX年X月X日前，XX科室CRBSI发生率降低至X‰以下。

*在20XX年X月X日前，XX操作相关手卫生依从性达到X%。

*在20XX年X月X日前，XX科室医护人员对《中心静脉导管护理操作指南》知晓率达到100%。

四、改进方案与实施计划

4.1拟定改进措施

针对已确认的根本原因，制定具体、可操作的改进措施：

|序号|拟采取的改进措施|针对的根本原因|责任人|计划完成时间|所需资源支持|

|1|开展《中心静脉导管护理操作指南》专项再培训与考核|人员因素：知识掌握不牢固|张XX|20XX年X月X日|培训课件、场地、时间|

|2|制定并推行中心静脉导管维护标准化核查表