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医院放射诊断质量管理方案与考核标准

一、总则

放射诊断作为现代医学不可或缺的重要组成部分，其质量直接关系到疾病的早期发现、准确诊断与有效治疗，更与患者安全及医疗服务整体水平紧密相连。为规范我院放射诊断工作流程，提升诊断准确性与报告规范性，优化服务效率，降低医疗风险，保障医疗安全，特制定本方案。本方案旨在建立一套科学、系统、持续的放射诊断质量管理体系，通过明确管理职责、规范操作流程、强化质量监控、实施有效考核，推动我院放射诊断质量的稳步提升，更好地服务于临床与患者。

本方案适用于我院放射科及所有从事放射诊断相关工作的医务人员，包括医师、技师、护士及相关管理人员。所有相关人员均须严格遵守本方案各项规定，确保放射诊断工作的每一个环节都处于受控状态。

二、组织架构与职责分工

（一）放射诊断质量管理领导小组

医院层面应成立由分管副院长牵头，医务科、质控科、放射科等相关科室负责人组成的放射诊断质量管理领导小组。其主要职责为：审定放射诊断质量管理相关制度与考核标准；统筹协调质量管理中的重大问题；监督检查质量管理方案的落实情况；保障质量管理所需的人力、物力和财力投入。

（二）放射科质量管理小组

放射科主任为本科室质量管理第一责任人，科室内部应设立质量管理小组，由副主任、技术组长、诊断组长及资深技术骨干组成。其主要职责为：具体组织实施本科室的质量管理方案；制定和完善科室内部质量控制细则；定期开展质量检查、数据统计与分析；组织质量改进活动及相关培训；收集、整理、上报质量管理相关信息。

（三）各级人员职责

1.放射科医师：严格遵守诊断规范，确保诊断报告的准确性、完整性和及时性；参与病例讨论与质量分析；积极参加业务学习与技能培训；对所出具的诊断报告质量负责。

2.放射科技师：严格按照操作规程进行设备操作和患者检查，确保图像质量符合诊断要求；做好设备的日常维护与保养；遵守辐射防护规定；对检查操作的规范性和图像质量负责。

3.护士/登记员：负责患者信息的准确录入与核对；做好患者的预约、引导与解释工作；协助进行危急值报告的传递；维护检查秩序，提升患者就医体验。

三、质量管理关键环节与措施

（一）临床申请与患者准备

1.申请单规范：临床医师应规范填写放射检查申请单，内容至少包括患者基本信息、简要病史、临床诊断/疑似诊断、检查部位及目的。对于特殊检查，需注明特殊要求。

2.患者信息核对：登记及检查人员在各环节均需认真核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、检查项目等，严防差错。

3.患者沟通与准备：向患者充分解释检查流程、注意事项及可能的风险，获取知情同意。根据检查类型做好患者的胃肠道准备、去除异物等工作，确保检查顺利进行。

（二）设备与技术操作质量管理

1.设备维护与质控：建立健全设备管理制度，定期进行设备维护保养和性能检测（如X线机的曝光参数校准、CT的水模校准、MRI的匀场等），确保设备处于良好运行状态，图像质量稳定。

2.操作规范执行：技师必须严格遵守各项操作规程和技术规范，根据患者体型、检查部位合理选择曝光条件或扫描参数，在保证图像质量的前提下，遵循“辐射防护最优化”原则，尽可能降低患者辐射剂量。

3.图像质量控制：制定各检查项目的图像质量评价标准（如清晰度、对比度、分辨率、伪影控制等）。技师对每批次图像进行初步质量评估，不合格图像应分析原因并及时重照。科室质控小组定期抽查图像质量。

（三）诊断报告质量管理

1.报告规范性：诊断报告应符合《医学影像诊断报告书基本规范》要求，内容完整，包括患者信息、检查设备、检查方法、图像所见、诊断意见及建议等。术语使用规范，字迹清晰（手写报告）或排版工整（打印报告）。

2.诊断准确性：诊断医师应仔细观察图像，结合临床资料进行综合分析，做出科学、准确的诊断。对于疑难病例，应及时进行科内会诊或请上级医师指导。

3.报告及时性：建立报告时限管理制度，明确普通报告、急诊报告的出具时间要求，确保临床及时获取诊断信息。

4.报告审核制度：实行报告双签字制度，初级医师出具的报告需经上级医师审核签字后方可发出。疑难、危重病例报告应由副主任医师及以上职称人员审核。

（四）危急值报告与沟通

建立并严格执行放射诊断危急值报告制度。对于发现的危及患者生命的影像学表现，诊断医师应立即与临床科室联系，确认信息传递到位，并做好记录。

（五）辐射安全与防护管理

严格遵守国家放射防护法律法规，落实放射防护“三原则”（实践正当化、防护最优化、剂量限值）。加强对患者、医务人员及公众的辐射防护，配备必要的防护用品，定期进行个人剂量监测和健康体检。

（六）影像资料管理与归档

建立完善的影像资料（包括胶片、数字图像及诊断报告）存储、归档与借阅制度。数字影像应确保数据安全与完整，便于查询和回溯。影像资料的保存期限应