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医疗质量安全管理流程标准化指南

一、总则

（一）目的与意义

医疗质量与患者安全是医疗机构生存与发展的生命线，是医疗服务的核心内涵。本指南旨在通过建立和推行标准化的医疗质量安全管理流程，系统提升医疗机构的质量管理水平，最大限度地降低医疗风险，保障患者生命健康权益，持续改进医疗服务质量，增强医疗机构的核心竞争力与社会公信力。

（二）核心目标

本指南致力于引导医疗机构实现以下核心目标：确保医疗服务过程的规范性与安全性；提升医疗服务的有效性与适宜性；减少不必要的医疗差错与不良事件；优化医疗资源配置与利用效率；促进医患沟通，构建和谐医患关系。

（三）基本原则

1.患者至上原则：始终将患者安全与利益放在首位，一切医疗质量安全管理活动均围绕此核心展开。

2.预防为主原则：强调风险前瞻识别与过程控制，通过系统设计和流程优化，主动预防不良事件的发生。

3.全员参与原则：明确医疗机构内所有部门及人员在质量安全管理中的职责，形成齐抓共管的良好氛围。

4.过程方法原则：识别医疗服务全过程中的关键环节，对每个环节实施标准化管理与持续监控。

5.基于证据原则：推广循证医学理念，依据最新的医学证据、临床指南及实践经验制定和优化标准流程。

6.持续改进原则：建立常态化的质量安全监测、评估与改进机制，通过PDCA（计划-执行-检查-处理）等循环不断提升管理效能。

二、组织架构与职责

（一）管理组织体系

医疗机构应建立健全院、科两级医疗质量安全管理组织体系。

1.医院层面：设立医疗质量管理委员会（或医疗质量安全管理委员会），由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，成员包括医务、质控、护理、院感、药学、检验、影像、后勤以及临床科室主任等相关负责人。该委员会为医院质量安全管理的最高决策与议事机构。

2.科室层面：各临床、医技科室应成立本科室医疗质量安全管理小组，由科室主任担任组长，护士长及高年资医护人员为核心成员，负责本科室日常质量安全管理工作的策划、实施、监督与改进。

（二）主要职责

1.医疗质量管理委员会职责：审定医院质量安全管理中长期规划和年度工作计划；审批关键医疗质量安全管理制度与标准流程；组织开展全院性质量安全监测、评估与改进活动；协调解决跨部门、跨专业的重大质量安全问题；保障质量安全管理所需的资源投入。

2.质量管理部门（如质控科/医务科）职责：在医疗质量管理委员会领导下，具体组织实施医院质量安全管理计划；负责制度、流程的草拟与推广；开展日常质量监测与数据收集分析；组织质量安全培训与教育；协调不良事件的调查处理与上报；定期向委员会汇报工作。

3.科室质量安全管理小组职责：将医院质量安全目标与计划分解落实到本科室；组织学习并执行相关制度与标准流程；开展科室内部质量安全自查与互查；主动上报和分析科室发生的不良事件；针对薄弱环节制定并实施改进措施。

4.各级各类人员职责：全体医务人员是质量安全管理的直接参与者和执行者，应严格遵守各项规章制度和操作规程，熟练掌握岗位技能，积极参与质量改进活动，对本人执业行为的质量安全负责。

三、核心流程标准化

（一）目标设定与计划制定流程

1.目标来源：依据国家及地方卫生健康行政部门的要求、医院发展战略、患者需求、行业标杆水平以及上一年度质量安全管理中存在的突出问题，确定年度及阶段性质量安全目标。

2.目标分解：将医院总体目标逐层分解至各科室、各专业组乃至相关岗位，确保目标具体、可衡量、可实现、相关性强、有明确时限（SMART原则）。

3.计划制定：围绕设定的目标，制定详细的质量安全管理工作计划，明确实施步骤、责任部门/人、时间节点、所需资源及预期成果。

（二）流程执行与过程监控流程

1.标准操作流程（SOP）的制定与培训：针对核心医疗服务流程（如患者入院、诊疗操作、手术安全核查、用药管理、院感控制、患者转运、出院等），制定或选用国家、行业发布的标准操作流程。确保相关人员均接受充分培训并考核合格，具备执行能力。

2.关键环节控制：识别各流程中的高风险环节（如手术部位识别、输血安全、药物过敏史核对等），设立关键控制点，采用标准化的核对、确认等方法，降低差错风险。

3.过程记录与信息追溯：规范医疗文书书写，确保记录及时、准确、完整、规范，实现医疗行为的可追溯性。鼓励利用信息化手段优化记录方式，减少人为差错。

4.常态化监督检查：质量管理部门及科室质控小组应通过定期与不定期相结合、现场检查与资料审查相结合的方式，对制度与流程的执行情况进行监督。重点关注高风险流程和薄弱环节。

（三）数据收集与分析利用流程

1.质量指标体系建立：根据医院功能定位和质量安全目标，建立科学、系统的质量安全指标体系，涵盖结构指标、过程指标和结果指标（如平均住院日、手