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老年预防跌倒护理调查问卷模板及答案.docx

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    老年预防跌倒护理调查问卷模板及答案

    一、基本信息

    1.您的年龄：

    A.60-69岁B.70-79岁C.80岁及以上

    2.您的性别：

    A.男B.女

    3.您的居住方式：

    A.独居（仅自己居住）B.与配偶同住C.与子女/其他亲属同住D.入住养老机构

    4.您的文化程度：

    A.未上过学B.小学C.初中D.高中/中专E.大专及以上

    5.您的日常活动能力（ADL量表简化版，根据过去一周情况选择）：

    （1）自行进食：A.完全独立B.需部分帮助C.完全依赖他人

    （2）自行穿衣：A.完全独立B.

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