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医疗质量医疗安全目标管理责任书

为全面提升医疗质量，防范医疗安全风险，落实医疗质量安全主体责任，根据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等相关法规要求，结合本院实际工作，特制定本责任书。责任双方就医疗质量与安全目标管理事项达成如下约定：

一、责任主体

甲方：XX医院医疗质量管理委员会（以下简称甲方）

乙方：XX科室（科室全称）/XX岗位（责任人姓名，职务）（以下简称乙方）

甲方负责统筹全院医疗质量与安全管理工作，制定年度目标、考核标准及奖惩措施，监督乙方落实情况；乙方作为本科室/本岗位医疗质量与安全管理的第一责任人，需全面组织实施本科室/本岗位医疗质量安全管理工作，确保各项指标达标。

二、医疗质量与安全核心目标及具体要求

（一）患者身份识别与手术安全目标

1.严格执行双人核对+两种以上身份标识制度：住院患者必须使用腕带标识（内容包含姓名、性别、年龄、住院号、过敏史），门诊患者核对就诊卡与身份证（或陪同人员确认）；对意识不清、语言障碍、无名氏患者，需在腕带及病历中标注身份待确认，并通过家属陈述、指纹识别（如有）等方式辅助确认。

2.手术安全核查全覆盖：术前由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式（三步核查法：接患者时核对、麻醉前核对、切皮前核对），核查内容需逐项记录于《手术安全核查表》，未完成核查不得开始手术；术后24小时内由主刀医师与病房护士完成患者交接，重点交接术中情况、生命体征、管道状态及特殊注意事项。

3.介入、内镜等有创操作参照手术安全核查流程执行，需在操作前确认患者身份、操作部位（如标记√或△）、操作类型，高风险操作需留存患者或家属知情同意记录。

（二）医疗文书书写与管理

1.病历书写规范：住院病历需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成，抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记（注明补记时间）；手术记录由主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写（需主刀医师审核签名）；门急诊病历当场完成，电子病历需设置时限提醒功能，超期未完成自动触发质控预警。

2.病历内涵质量：诊断依据需充分（包括症状、体征、辅助检查），鉴别诊断需针对主要疾病展开；治疗方案需体现循证医学原则（引用最新指南或共识），药物使用需标注剂量、频次、疗程及注意事项；抢救记录需详细记录时间节点（精确到分钟）、用药名称（通用名）、抢救措施及患者反应。

3.病历质控与归档：科室设病历质控员（由高年资医师担任），每周抽查5%在院病历，重点检查时限性、完整性、逻辑性；出院病历72小时内完成归档（死亡病历需在死亡讨论后48小时归档），归档前需经科室质控小组、病案管理科双重审核，不合格病历退回整改（每退回1份扣科室当月质量分2分）。

（三）诊疗行为规范与质量控制

1.临床路径与单病种管理：科室需按医院下发的临床路径目录（本年度共XX个病种）开展路径管理，入径率不低于70%，完成率不低于85%；单病种质量指标（如急性心肌梗死患者再灌注治疗时间≤30分钟、肺炎患者首次抗生素使用时间≤4小时）达标率100%，每月统计分析变异原因（非计划退出路径需在病历中详细说明）。

2.合理用药管理：住院患者抗菌药物使用率≤60%，I类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30%，使用时间≤24小时；特殊使用级抗菌药物需经会诊后开具（紧急情况下可越级使用，但24小时内需补办审批手续）；处方合格率≥98%（重点核查适应症、配伍禁忌、剂量疗程），每月公示不合理处方（排名后5位医师需提交整改报告）。

3.危急值报告与处置：科室需明确本专业危急值项目（如检验科提供的血常规、生化危急值，影像科提供的脑出血量、肺栓塞面积等），建立《危急值登记本》；工作人员接获危急值后，需在5分钟内通知经治医师，医师需在10分钟内查看患者并采取干预措施（如补液、输血、手术等），处理结果记录于病程中；未及时报告或处理导致不良后果的，按医疗安全事件追责。

（四）医院感染预防与控制

1.手卫生管理：全员掌握七步洗手法，重点部门（手术室、ICU、新生儿科）手卫生依从性≥95%，其他科室≥90%；每月开展手卫生采样监测（重点部门每季度1次，其他科室每半年1次），合格率100%（细菌菌落数≤5cfu/cm2）。

2.消毒隔离措施：治疗车、诊疗设备表面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次（感染患者使用后立即消毒）；无菌物品与非无菌物品分区存放（标识清晰），有效期内未使用的无菌包超过7天需重新灭菌；一次性医疗用品一人一用一废弃，重复使用器械按清洗-消毒-灭菌流程处理（记录追溯）。

3.多重耐药菌（MDRO）管理：对感染/定植患者实施接触隔离（病房挂