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医疗质量、医疗安全责任书

为全面落实医疗质量与医疗安全主体责任，强化全员质量安全意识，构建全流程、全环节的医疗质量安全管理体系，有效防范医疗风险，保障患者安全，根据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《处方管理办法》等相关法律法规及医院管理制度，XX医院（以下简称甲方）与XX科室（以下简称乙方）签订本责任书，明确双方责任如下：

一、责任主体与适用范围

1.甲方为医院质量管理责任主体，负责制定全院医疗质量安全管理目标、制度规范及考核标准，统筹协调质量安全管理资源，监督指导各科室落实质量安全要求。

2.乙方为本科室医疗质量安全直接责任主体，科主任为第一责任人，需组织科室全体医务人员（含医师、护士、医技人员、实习/进修人员等）严格执行国家法律法规、行业规范及医院各项制度，确保本科室医疗活动全流程符合质量安全标准。

3.本责任书适用于乙方全体在岗医务人员，包括但不限于固定编制人员、合同聘用人员及借调/进修人员；进修/实习人员需在带教老师监督下参与医疗活动，相关责任由带教老师与科室共同承担。

二、医疗质量责任内容

（一）核心制度落实

1.严格执行三级查房制度：主任医师（或副主任医师）每周至少查房2次，主治医师每日查房1次，住院医师每日至少查房2次（早晚各1次）；查房需覆盖所有在院患者，重点关注危重症、疑难病例、术后3日内患者及新入院48小时内患者；查房记录需于查房后2小时内完成，内容应包含病情分析、诊疗方案调整依据及下一步计划，上级医师需于24小时内审核签字。

2.规范会诊管理：普通会诊需在48小时内完成，急会诊10分钟内到达现场；会诊医师需具备相应资质（普通会诊由主治医师及以上职称承担，急会诊由值班主治医师及以上职称承担）；会诊记录需详细记录会诊意见及建议，经治医师需在24小时内反馈执行情况；多学科会诊（MDT）需提前3个工作日提交申请，明确会诊目的及需重点讨论的问题，相关科室需指派本科室最高级别医师参会，会议记录需经所有参会医师签字确认并存档。

3.强化病例讨论制度：新入院疑难病例需在入院72小时内组织科室讨论；死亡病例讨论需在患者死亡后7日内完成（特殊情况不超过14日），讨论内容需涵盖诊疗过程回顾、死亡原因分析、经验教训总结；术前讨论需在手术前1日完成（急诊手术除外），讨论范围包括手术指征、风险评估、术中意外处理预案及术后监护要点，记录需经术者审核签字；所有病例讨论记录需完整录入电子病历系统，未按要求完成讨论的病例不得进入手术或有创操作流程。

4.严格执行手术分级管理：手术分级按医院《手术分类目录》执行，二级及以下手术由主治医师及以上职称医师主刀，三级手术由副主任医师及以上职称医师主刀，四级手术需经科室审批并报医务科备案后由主任医师主刀；急诊手术需由具备相应资质的医师实施，超资质手术需立即向上级医师或科室主任报告，必要时启动多学科协作；手术审批单需提前24小时填写（急诊手术除外），经科室主任签字确认后提交麻醉科及手术室，未完成审批的手术不得实施。

5.规范危急值报告流程：检验、检查科室发现危急值后需在10分钟内电话通知经治医师，同时通过信息系统推送提示；经治医师需在5分钟内确认并记录危急值内容，30分钟内完成临床评估并采取干预措施；未及时处理危急值导致不良后果的，由经治医师及相关科室共同承担责任；每月对危急值处理情况进行总结分析，形成改进报告报医务科。

（二）病历质量管理

1.严格遵守病历书写规范：入院记录需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录需在8小时内完成（急诊患者30分钟内），抢救记录需在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间；病历内容需客观、真实、准确、完整，避免主观臆断或模糊描述；上级医师修改病历时需注明修改时间并签字，修改内容不得覆盖原记录；电子病历需设置分级权限，住院医师仅可修改本人书写内容，主治医师及以上职称医师可审核修改下级医师病历，修改痕迹需完整保留。

2.强化病历归档管理：出院病历需在患者出院后3个工作日内完成归档（死亡病历7个工作日内），归档前需经科室质控医师审核，重点核查诊断逻辑性、治疗合理性及签字完整性；未按时归档的病历每延迟1日扣减科室质控分2分，延迟超过7日的视为缺陷病历，纳入科室年度考核；归档后病历不得擅自修改，因特殊原因需修改的需提交书面申请，经医务科审批后由专人在电子病历系统中操作并留存记录。

3.落实病历质控责任：科室需设立病历质控小组（由科主任、护士长、质控医师组成），每月对本科室病历进行100%自查，重点检查运行病历（抽查比例≥30%）及归档病历（抽查比例≥50%）；医院病历质控科每月随机抽查科室病历（抽查比例≥10%），评分结果与科室绩效直接挂钩；Ⅰ级病历缺陷（如主要诊断