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医疗质量管理目标责任书

为全面提升医疗服务质量，保障医疗安全，落实三级公立医院绩效考核要求及医院高质量发展目标，根据《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《处方管理办法》等相关法律法规，结合本院年度工作重点，经医院质量管理委员会审议通过，特制定本责任书。

一、责任主体

甲方：XX医院（以下简称“医院”）

乙方：XX科室（以下简称“科室”）

责任人：XXX（职务：XX科主任/护士长）

本责任书由甲方授权分管医疗副院长与乙方责任人签订，明确202X年度科室医疗质量管理目标及双方权利义务。

二、责任内容

（一）医疗质量核心制度落实

1.严格执行18项医疗质量安全核心制度，建立科室核心制度落实台账，每月开展1次制度执行情况自查，自查覆盖率100%，自查问题整改率100%。

2.三级查房制度：主任（副主任）医师每周查房≥2次，主治医师每日查房≥1次，住院医师早晚各查房1次；查房记录需在24小时内完成，上级医师审核签字率100%；疑难病例讨论、死亡病例讨论、多学科会诊（MDT）按《医院病例讨论制度》执行，讨论记录完整率≥98%，讨论结论落实率≥95%。

3.手术安全管理制度：落实“手术安全核查”三方确认（手术医师、麻醉医师、手术室护士），核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式等14项指标，核查记录完整率100%；高风险手术（四级手术、急诊手术、特殊体位手术）需提前24小时提交《重大手术审批表》，审批通过率100%；择期手术术前讨论覆盖率100%，讨论内容包含风险评估及应急预案，记录完整率≥98%。

4.危急值报告制度：科室需建立危急值接收、登记、处理专用记录本，检验、检查科室发现危急值后10分钟内电话通知临床科室，临床科室接报后30分钟内完成处理并记录；危急值处理及时率≥99%，记录完整率100%。

（二）病历质量与管理

1.住院病历书写：甲级病历率≥98%（医院评分标准：90分及以上为甲级，80-89分为乙级，80分以下为丙级），杜绝丙级病历；病历缺陷率（单项缺陷≥3项或存在重大缺陷）≤0.5%，重大缺陷（如主要诊断错误、手术记录缺失、抢救记录未及时补记）发生率为0。

2.病历完成时限：入院记录24小时内完成率100%，首次病程记录8小时内完成率100%，术后记录24小时内完成率100%，抢救记录6小时内补记完成率100%；出院病历72小时归档率≥95%（死亡病历归档率≥100%），归档病历电子签名率100%。

3.病历内涵质量：诊断依据充分性评分≥90分（满分100分），鉴别诊断完整性评分≥85分，治疗方案合理性评分≥90分，知情同意书签署规范率（包括患者/委托人签字、医师签字、日期完整）100%。

（三）医疗安全管理

1.不良事件科室需建立医疗安全（不良）事件主动报告机制，鼓励非惩罚性上报；Ⅰ级（警告事件）、Ⅱ级（不良后果事件）事件需在2小时内电话报告医务科，48小时内提交书面报告；Ⅲ级（未造成后果事件）、Ⅳ级（隐患事件）事件每月5日前汇总上报；年报告量≥科室开放床位数×0.8（如开放50张床位，年报告≥40例），漏报率≤2%。

2.患者身份识别：执行“双人核对+两种身份标识”（姓名+住院号/身份证号），门诊患者使用“姓名+就诊卡号”，急诊无名氏患者使用“临时编号+体貌特征”；腕带佩戴率（住院患者）100%，核对执行率100%。

3.围手术期管理：术前评估（ASA分级、麻醉风险评估）完成率100%，手术患者术前禁食禁饮执行率≥98%（成人择期手术禁食固体食物≥6小时、禁饮≥2小时，小儿禁食母乳≥4小时、禁清饮≥2小时）；术后24小时内随访率100%，术后并发症（非预期）发生率≤本科室前三年平均水平×0.9。

4.高风险药品管理：科室需设置高警示药品专用柜（如化疗药、高浓度电解质、麻醉药品），实行“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）；药品效期检查每日1次，近效期药品（距失效≤3个月）预警率100%，无过期药品事件发生。

（四）医疗服务规范

1.患者满意度：门诊患者满意度≥90%（第三方调查），住院患者满意度≥92%；科室每月开展1次患者满意度自查（问卷或访谈），收集意见≥20条/月，整改措施落实率≥90%，整改结果反馈率100%。

2.服务流程优化：落实“一站式”服务要求，住院患者检查预约等待时间≤48小时（特殊检查如MRI≤72小时），检验报告出具时间符合《医院检查检验报告时限规定》（普通检验≤2小时，急诊检验≤30分钟）；推行“弹性排班”，高峰时段（上午8:00-11:30）诊室开放数≥日常开放数的120%，减少患者候诊时间。

3.健康宣教：责任护士对新入院患者24小时内完